序号

材料名称

材料形式

材料数量

或其他要求

1

义诊情况说明

纸质材料

1份（说明内容：包括义诊的组织单位，开展义诊的时间、地点,义诊的内容,参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。）

2

组织单位法人代表签发的责任承诺书

纸质材料

1份（说明内容：包括在预定时间、地点开展所备案的义诊,义诊中不从事商业活动,不误导、欺骗公众，不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询,不妨碍公共秩序等。）

3

参加义诊医务人员所在医疗、预防、保健机构出具的同意其参加义诊的证明。

纸质材料

1份

4

城管等部门的同意书

纸质材料

1份（在城镇公共场所开展义诊须提供。）

组织单位

地址

邮政编码

联系人及电话

义诊主题

义诊地点

义诊时间

义诊科目

参加义诊医务人员名单

义诊宣传形式及内容

义诊组织单位法人代表责任承诺内容

1.严格按照上述备案项目内容开展义诊活动；

2.义诊中不从事商业活动，不在义诊活动中推销药品、医疗器械、保健品等，不非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他商业活动, 不误导、欺骗公众；

3. 不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；

4.医务人员参加义诊需经所在医疗、预防、保健机构批准，并在义诊时佩戴所在机构统一印制的胸卡；

5.不妨碍公共秩序,城镇公共场所需征得城管等部门的同意；不从事封建迷信活动及其他违反法规的活动。

保 证 书

本医疗机构向建德市卫生健康局提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

保证方：法定代表人签字：                       组织单位盖章：

年   月   日

审批单位意见：

经办人： 单位盖章：

年   月   日