学生基本情况

姓名

性别　

出生年月

民族

学校

班级

身份证号码

是否住宿生

是否外来务工子女

通讯地址

联系方式

户口所在地

家庭成员信息

姓名

称谓

工作（学习）单位

联系方式

（请按类别要求递交材料）

特殊困难

£ 1. 低保家庭学生     £ 2.特困供养学生         £ 3.孤儿              £ 4. 烈士子女           £ 5.残疾学生          £ 6. 建档立卡贫困家庭学生  £ 7.低保边缘家庭学生  £ 8.低收入农户家庭学生

1-8类持证申报，学校审核原件，留复印件。复印件上注明“与原件审核无误，审核人签字，备注日期。

一般困难

£其他困难情况：       填附件2

临时困难

£1.遭受自然灾害   £2遭受突发意外事故    £3.遭受重大疾病        填附件2

£涉农专业

申请资助项目

金额

£ 学前教育保育费（        元/学期）

 £义务教育营养改善（  500 元/学期）  

 £义务教育寄宿生生活补助 （       元/学期）    £义务教育非寄宿生生活补助  （       元/学期）

 £普通高中国家助学金（  1000     元/学期）     £普通高中免学费（        元/学期）  

 £中职国家奖学金（         元/学期）           £中职国家助学金（ 1000    元/学期）          

承诺

1.本人保证申报材料全部真实有效。本人及家庭成员若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取学生资助资格的，愿意接受管理审批部门按规定给予的处罚。

2.本人及家庭成员自愿接受家庭经济状况核对机构对各项收入和财产信息的收集、查询、核对等并配合工作人员入户调查，如实提供材料；同意按相关规定在一定范围内进行公示。

以上是本人自愿作出的承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。

监护人或本人签字（签章）：                              年    月    日

学校调查审核确认意见

班级审核意见

班主任签字：

年   月    日

学校资助管理意见

上述信息核对准确，相关证明材料已审核，符合资助条件。 

管理员签字：

年   月   日

学生资助工作领导小组审核意见

经学生资助工作领导小组认定，同意该同学上述教育资助项目，报建德市教育局学生资助管理中心批复。 

校长签字                   学校公章：

 年     月      日

建德市教育局学生资助管理中心审核意见

年      月     日