建德市|义诊活动备案指南

发布日期：2020-11-10 14：55 来源：市卫生健康局

义诊备案办事指南

一、申请材料目录

序号	材料名称	材料形式	材料数量或其他要求
1	义诊情况说明	纸质材料	1份（说明内容：包括义诊的组织单位，开展义诊的时间、地点,义诊的内容,参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。）
2	组织单位法人代表签发的责任承诺书	纸质材料	1份（说明内容：包括在预定时间、地点开展所备案的义诊,义诊中不从事商业活动,不误导、欺骗公众，不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询,不妨碍公共秩序等。）
3	参加义诊医务人员所在医疗、预防、保健机构出具的同意其参加义诊的证明。	纸质材料	1份
4	城管等部门的同意书	纸质材料	1份（在城镇公共场所开展义诊须提供。）

二、经办依据：《卫生部下发关于组织义诊活动实行备案管理的通知》(卫医发〔2001〕365号）

三、申请办事对象：建德市卫生健康局登记核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构

四、受理机构：建德市卫生健康局

五、业务经办处室：建德市卫生健康局医政医管科

六、决定机构：建德市卫生健康局

七、办结时限（或承诺时限）：即办

八、结果送达方式：不符合义诊要求的，出具书面通知义诊组织单位予以纠正

九、咨询电话：0571—64723964

十、办公地址：建德市新安江街道江滨路8号

关于XXX医院申请在建德市开展义诊的情况说明

建德市卫生健康局：

我院将于XX月XX日在XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XXXX（详细地址）开展义诊。义诊科室包括XXX、XXX、XXX……，义诊项目包括XXX、XXX、XXX……，共有XX名医生、XX名护士参与，具体信息附后。

XXX医院（盖章）

XXXX年XX月XX日

参与义诊医生信息表

参与义诊护士信息表

义诊备案承诺书

我院承诺在预定时间、地点开展所备案的义诊,义诊中不从事商业活动,不误导、欺骗公众，不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询,不妨碍公共秩序，保障医疗安全。

并承诺本次所提交备案材料真实、合法、有效，复印文本及电子文档与原件一致，并对因提交虚假申请材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。

签发人（单位法人）：

单位（盖章）

XXXX年XX月XX日