2024年，建德市医疗保障工作深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、党的二十届三中全会精神，按照省、杭州市法治政府建设工作要求，紧扣省、杭州市医疗保障局工作部署，在建德市委、市政府的坚强领导下，以围绕中心服务大局为主线，以群众满意为目标，深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为抓手，持续推进我市“法治医保”建设，为我市医疗保障事业高质量发展提供有力的法治保障，法治建设取得了初步成效。现总结如下：

一、法治政府建设的主要举措和突出成效

（一）以党建为引领，深入推进法治政府建设

一是党建工作更加高效。坚持党要管党、全面从严治党的战略方针，扎实推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。积极打造“医路有保 众享安康”党建品牌，推动全面从严治党向纵深发展。二是清廉建设更加深入。聚焦基金监管、医药管理、两定机构管理、待遇保障、经办服务、数据安全六大重点任务，逐项列入党风廉政专题计划。出台医保局亲清政商关系正负面清单，健全政商关系交往行为规范，积极塑造“亲而有度”“亲而有为”的政商关系。三是作风建设更加扎实。聚焦“五个一”，扎实开展“服务提速年”主题活动，出台《2024年市医保局干部职工作风和效能建设巡查方案》，持续推进“大练兵、大比武”、机关科室优化营商环境大比拼、医保大讲堂，并深入查摆问题、开展专题研讨、明确整改措施，推动强党建、提效能、优环境。

（二）医保制度体系日趋完善，保障能力切实增强。

一是建立困难家庭医疗费用负担封顶制度。积极探索实践“医疗救助+慈善”模式，多渠道筹建医保“暖心无忧基金”，将医疗救助工作从重点人群向低收入家庭延伸，有效解决救助困难家庭高额医疗费用化解问题，扎实推进医保纾困“应帮尽帮”。今年我市共有18户家庭符合困难家庭医疗费用负担封顶制救助标准，18户家庭2024年度医疗总费用为366.15万元，其中基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销278.1万元，“西湖益联保”赔付28.62万元，“暖心无忧基金”化解医疗费用10.45万元，困难群众综合医疗保障率达90.92%，居杭州各区县市的第三位。二是开展长期护理保险实施相关工作。一是完成失能人员和养老机构的摸底调查，预计我市有失能人员8820人，其中重度失能约1800余人；二是完成首批定点服务机构确定工作。根据申请，我市有11家养老机构和13家居家机构申请长护险定点服务机构，根据资料审核、现场核验、集体讨论，确定建德市钱江缘颐养院等7家养老机构和杭州椿熙堂杭建养老服务有限公司等6家居家服务机构作为我市首批定点的长护险服务机构，同时对居家机构服务范围进行了划分；三是建立我市长护险评估专家库和经办服务队伍。三是持续健全因病致贫返贫防范长效机制。对支出型困难人员前6个月政策范围内医疗费用进行医疗救助待遇追溯，截至10月底，完成1271人次，报销支出235.26万元。保障持证困难人员医保待遇，应保尽保。全市11581名困难人员参加基本医保、大病保险及困难救助，参保率达到100%。积极落实商业补充医疗保险待遇，2024年我市西湖益联保参保人数24.19万人，参保率55.15%。2024年1-9月，我市西湖益联保赔付人数4211人，赔付金额2099.63万元，整体赔付率达60.51%。

（三）医保经办服务优化升级，服务水平日益提升。

一是健全三级经办服务网络。在全市16个乡镇（街道）设立医疗保障服务点，257个行政村成立医保便民服务站，每个站点配备一名专（兼）职人员，对边远乡镇李家、大洋配备医保自助机，将参保登记等21个高频医保公共服务事项下沉村（社区），服务内容涵盖政策宣传、意外伤害调查、帮办代办等，满足偏远山区群众医保服务诉求。二是建立三支队伍推进经办工作走深走实。一支“医银”合作队伍：医银合作已覆盖16个乡镇（街道），31家银行网点，160个丰收驿站，可办事项涉及人员信息变更等11个事项。一支“医医”合作队伍：服务向末端延伸，在5家市级医院派遣医保专员、设立医保专窗,将医保服务向医疗机构延伸，为参保人提供“一站式”集成服务；建立基层卫生院家庭医生“医医”合作队伍，结合签约服务把医保知识和服务送上门。一支“医企”合作队伍：建立企业医保联络员，医保局定期派业务骨干进企业服务，医保通过讲座、问答等形式，向企业员工讲解医保政策，目前在杭橡已有“医保驻企服务站”。三是关注三类人群提升服务效率。关注新生儿，实现参保“落地办”。新生儿从“落户才参保”转变为“落地即参保”。通过数据共享，实现新生儿凭出生医学证明线上参保（出生即参保），出院时在院端医疗费用即可结算。截至目前，出生一件事联办已办结775件。关注新生儿父母，实现生育津贴“省心办”。参保人在医院生产时，通过院端信息上传，既能享受生育津贴。1-12月，已有2022人享受生育津贴“省心办”，共计发放生育津贴5339万余元。关注退休职工，实现退休事项“免申即享”。参保人员达到法定退休年龄时，系统通过数据共享，自动办理“在职转退休”业务，办结后也会向退休人员发送提醒短信。7月份以来，退休“免申即享”已办结1947件。

（四）医保基金监管举措有力，监管合力全面形成。

一是加强巡查力度，构建严密有力的监管体系。通过各项巡查有机结合、联动推进，积极构建监管机构全覆盖、重点内容全纳入、巡查信息全记录、日常监管全跟踪、通报整改全落实的监管体系。以医保协议执行情况为主线，根据上级部门关注的医保领域重点问题，适时迭代完善巡查清单，对全市定点医药机构开展医保基金日常巡查，积极做到标准化、常态化和全覆盖。2024年1-12月，定点医药机构现场巡查414家，视频监控巡查781家次，49家定点医药机构受到协议处理。医疗机构驻点就诊巡查38821人次，外伤备案核验6043人次，外伤调查70人次。全面落实定点医药机构安全体检综合巡查工作，在日常巡查的基础上，拓宽巡查内容和时间范围，从业务端延伸至管理端，从常规检查的2年延长至5年，坚持“自查从宽，被查从严”的工作原则，进一步压实定点医药机构主体责任。按照“五年查一次、一次查五年”的总体要求，今年计划巡查100家，目前已巡查85家，巡查发现的问题集中在过度诊疗、重复收费、串换项目收费等。二是协同部门联动，构建共管共治的监管格局。密切与卫健、市场监督等部门联动合作，依托部门职能，发挥专业优势，开展“双随机、一公开”联合执法行动。今年对17家定点医药机构开展现场联合检查，对9家医疗机构违法违规行为进行行政处罚，罚款128.48万元，追回医保基金1085.6万元，上缴省代管户84.84万元，共计1299万元。市医保局联合市检察院、公安等部门开展医保领域专项整治工作，包括对特殊群体定点零售药店异常消费行为排查行动，对定点医疗机构抗生素不合理使用监督检查、已收费未提供诊疗服务且未退回相关费用专项检查。目前，对消费异常特殊人员上门开展警示教育，督促4家二级及以上医疗机构完善内部管理制度，规范使用医保基金，追回医保违规款16.99万元。三是强化数字赋能，构建全链条全流程闭环式的监管模式。以医保基金支付方式改革为突破口，加快完成医保基金智能监控知识库、规则库的本地化更新与完善。目前，在审规则大类已有31条，对应的明细规则有25.91万条。强化大数据技术在智能监控中的应用，常态化开展医保大数据监测，统筹推进线上智能审核与线下稽查监管相结合，形成医保基金监管闭环，保障医保基金安全平稳运行。今年以来，大数据筛查发现限性别诊疗项目与药品线索235条，现场查实违规线索215条，涉及违规金额9064.91元,智能审核拒付338.83万元。在现场核查的基础上，鼓励定点医药机构积极对接医保智能监管子系统，强化医保信息平台功能发挥，全力抓好事前提醒、事中审核、事后监控，提升医保监管精准化、智能化水平。目前，发现违规数据8.86万条，涉及金额90.21万元。

（五）医保领域改革持续深化，群众获得感日益增强。

一是药品耗材集中带量采购稳步推进。截至9月底，我市已落地18批共542个品种药品、15批次共25类医用耗材集采工作，其中三月份国家第九批药品集采了共计41种药品，平均降价58%。二是DRG床日付费政策更科学合理。在提升医保基金使用绩效的同时，进一步保障群众平等就医的权利，防止医疗机构推诿重症患者。细致完成总额预算、住院费用DRGs点数付费清算工作。2024年度门诊总额预算清算、门诊中医药政策、中药饮片帖均费用考核、单病种透析、检查检验互认、住院DRGs清算、年度检查考核，综合上述7项我市共45家定点医药机构给予激励，总激励金额为841.36万元，共49家定点医药机构予以扣款，总扣款金额为935.47万元，共9家不奖不扣。三是异地就医直接结算服务全面覆盖。截止11月底，我市定点医疗机构异地开通率达100%，共有69家（按总支机构）定点医疗机构开通了省内及跨省住院、普通门诊、省内门诊慢特病相关治疗费用直接结算资格；定点零售药店异地开通率达100%，共有133家定点零售药店开通了省内及跨省普通门诊相关治疗费用直接结算资格；跨省住院直接结算率高达86.82%。

（六）强化普法宣传实效，持续提升法治素养

坚持医疗保障工作与法治宣传教育同部署、同落实、同检查，紧扣“谁执法、谁普法”普法宣传工作要求，抓好医疗保障法律、法规、政策宣传及以案释法工作，营造法治宣传氛围。完善宪法宣传教育，落实宪法宣传教育常态化、长效化，积极落实《杭州市人民代表大会常务委员会关于全面落实宪法宣誓制度的决定》，积极参加开展第三个“宪法与浙江宣传月”暨2024年“12·4”国家宪法日系列宣传活动。加强医保队伍建设，坚持法治培训与业务培训相结合，依托“医保大讲堂”、局微信公众号等平台开展医保系统干部职工学法用法活动，不断强化法治普法宣传教育，持续提升广大干部职工法治素养，为杭州亚运会的成功举办营造和谐稳定的法治环境。

（七）规范行政管理，保障政府职能履行法治化

1.执行重大行政决策程序。严格执行省、市局关于医保法治建设文件，构建和完善权责明确的依法行政新机制实行科学民主决策机制，2024年召开重大案件审核2次，案件5个。严格依照程序科学决策，及时向社会公布年度重大行政决策目录。

2.加强行政规范性文件制定和监督管理。严格遵照执行《杭州市医疗保障局行政规范性文件管理实施办法》的规定，规范我局规范性文件的起草、合法性审核、发布、备案和清理等。

3.落实法律顾问制度。积极落实法律顾问制度，发挥好法律顾问在依法行政工作中的作用。选择优秀执业律师担任本局法律顾问。聘请浙江杭星贤哲律师事务所2名律师担任法律顾问，法律顾问积极参与法治建设相关工作，多次提出专业性建议，有效提升了依法行政、依法管理的能力水平，2024年行政复议和行政诉讼案件为零。

4.加强行政执法规范化、标准化建设。深入贯彻实施新修订的《中华人民共和国行政处罚法》，进一步落实行政执法“三项制度”，规范行政执法裁量权。健全行政执法协调监督机制。开展行政执法案卷评审查，努力提高案卷制作质量。落实好行政执法证件报考和执法证件管理工作，确保行政执法人员100%持证执法。

二、存在的不足和原因。主要有法治建设的能力有待加强，与全局具有法律专业知识和通过司法考试的人员欠缺，执法队伍人员配备不够有关；新形势下医保管理和服务要求越来越高，医保能力也有待提升。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

1.强化组织领导，压实法治建设政治责任。切实加强对法治建设工作的领导，成立了由主要负责同志为组长的学法小组，统筹负责我局法治建设日常工作，协调解决工作遇到的问题，切实加强工作督导。多次召开会议，开展学习，部署工作，听取法治建设工作情况汇报，及时研究解决有关问题，把依法行政重点工作纳入党组年度工作要点，纳入修订后的党组主要负责同志和分管领导的责任清单，与业务工作同谋划、同部署、同检查，形成主要领导负责抓，分管领导具体抓，各部门配合抓的工作局面。法治建设工作做到了年初有规划，实施有步骤，推进有督查，年底有总结。

2.带头学法用法，坚持科学民主依法决策。党组发挥带头作用。带头尊崇法治、敬畏法律，了解法律，把述法内容作为年终述职内容，督促领导班子其他成员和下级单位负责人强化责任意识，依法行政。领导带头学法，模范用法，切实发挥党组在推进我局法治建设中的领导核心作用：年初制定《中共建德市医疗保障局党组理论学习中心组2024年学习计划》，坚持通过“新安夜学”、“固定党员活动日”、“局党组理论学习中心组学习”等形式回顾学习习近平法治思想和习近平关于医保领域的重要论述和指示批示，多次召开党组会，根据会议议题和研究内容，组织学习相关法律法规知识。通过定期召开专题讲座、集中培训学习、开展会前学法等方式，不断强化领导干部法治思维意识，提高依法决策水平。严格依照法定权限、规则、程序行使权力、履行职责，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。按照“三重一大”决策制度，2024年召开党组会议12次，集体讨论决定本局“三重一大”相关事项。

四、2025年法治政府建设计划

1.进一步规范我局政务公开工作。加强政务公开方面的培训学习，充分调动全局各科室、政务公开各级负责人的积极性和责任心，提高政务公开的质量和效率。全面加强和落实信息审核机制，规范上网信息发布流程。上网的信息一律要进行内容审核、公开审查和保密审查等手续，确保信息内容可公开、不涉密，不存在问题地图、严重错别字和错误政治表述等问题。加强不同平台和渠道发布信息衔接协调，确保公开内容准确、一致。

2.加大全民普法力度 积极营造良好法治环境。以“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月为契机，利用媒体平台、门户网站、经办服务大厅等，全面宣传我市医保政策，集中曝光一批打击欺诈骗保的典型案例，持续深化打击欺诈骗保的高压态势。组织全市定点医药机构义务监督员进行条例的现场解读与专业培训，做到培训全覆盖。印制一批宣传资料，宣传海报、条例宣传折页、条例政策问答等，并且在两定机构滚动播放条例宣传视频。同时通过微信公众号、微博、新安夜学，固定党员学习日等开展《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规宣传学习，切实提高干部职工的法治意识。

3.完善信访工作制度，推进信访工作法治化建设。努力把信访问题依法及时就地解决在基层，消化信访存量，遏制信访增量。完善依法分类处理信访诉求工作规程清单，加大依法定途径处理信访诉求力度，持续深入推进信访工作法治化进程。