2023年建德市医疗保障局深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，紧扣省、杭州医保部门部署，在建德市委、市政府的坚强领导下，牢牢把握党的二十大精神核心要义，以推进医疗保障高质量发展为主线，以提升人民群众获得感、幸福感、安全感为目标，深化医保制度改革，优化医保服务体系，加强医保基金监管，积极构建多层次医疗保障体系，推动我市医疗保障事业再上新台阶。

一、2023年工作总结

（一）坚持党建统领，加强干部队伍建设。

通过理论学习中心组专题学习会、新安夜学、医保讲堂等载体，教育引导全局党员干部全面学习党的二十大精神，已累计开展各种形式学习18次。落细落实“五张责任清单”制度，强化权力运行制约监督，共排查出风险清单112条，制定整改措施114条。围绕“六心服务，医路有我”目标，实施“三动”、做好“三有”、提升“三力”（简称16333工作法）。全力打造“党建红 医保蓝”服务品牌，以高质量党建引领医保事业健康持续发展。

（二）坚持以民为本，落实医保惠民政策。

围绕“病有良医”、“弱有众扶”，抓好异地结算、提高困难群众医疗费用综合保障率，高质量完成省民生实事任务。截至目前，我市11552名困难人员全部落实资助参保，参保率达到100%，医疗费用综合保障率达到89.4%，实现因病致贫返贫存量866人的减量。2023年度建德市“西湖益联保”参保人数达23.46万人，截至12月底，我市西湖益联保赔付人数5067人，赔付金额4157.9万元，赔付率达到123.01%，在实现梯次减负、防范群众因病致贫返贫发挥了重要作用。积极落实“浙有善育”工作，我市生育津贴支付金额（含计划生育津贴）4692.64万元，支付人次2686次。推进“互联网+医保”移动支付项目落地，我市3家医共体单位可实现移动支付。

（三）坚持改革克难，减轻群众就医负担。

继续深化医保支付方式改革，完善住院DRGs支付办法，我市门诊次均费用及住院次均费用较上年同比下降4.14%和7.91%，减轻了群众就医负担。高效做好口腔种植综合治理工作，将我市具备种植资质的16家医疗机构全部纳入，规范收费项目，指导使用国家集采产品，通过治理，我市常规种植全流程均价由1.2万元/颗下降至5500元/颗，下降幅度超55%，全年为群众节省费用超1200万元。

（四）坚持便民利民，稳步扩大服务范畴。

深化杭金衢“明清古韵·浙硒莲盟”县域风貌区民生事项合作协议。实现杭金衢三市交会的三镇（大慈岩镇、诸葛镇、横山镇）开通区域间基本医疗保险、大病保险、医疗救助等3+N的实时结算功能，并在省内首家开通异地零售药店实时刷卡结算。延伸拓展医保业务办理时间和方式。依托“医保小智”系统与医保业务“视频办”服务，为9463人次提供了咨询服务，已通过“视频办”服务单位群众52人次。稳步扩大异地就医结算范围，截至12月底，医疗机构开通259家，开通率为97.37%，药店开通121家，开通率为95.3%。

（五）坚持全面监管，确保基金安全运行。

加强定点医疗机构管理。2023年已有21家定点医药机构受到协议记分处理，2家定点药店中止医保协议。采用飞行检查、多部门联合检查第三方审计、自查自纠、专项检查等手段，形成严管高压态势，维护基金安全。已对12家定点医药机构和1位参保人行政处罚，追回医疗保障基金损失556.26万元，罚款233.95万元，自查自纠上交违规资金227.57万元，共追回基金损失1017.78万元。

二、2024年重点工作计划

（一）持续加强党建统领

1.强化党建工作领导。进一步落实党组织书记“双向述职”评议制度和党组班子成员抓党建工作“一岗双责”分工责任制，以“清廉医保”为抓手推动党建工作再上新台阶。

2.推动服务提质提效。以“大学习、大练兵、大比武”行动为主要抓手，重点推动增强履职能力，提升机关办事效率，转变工作作风，改进服务效能。

3.深化医保党建品牌。继续围绕“六心服务，医路有我”目标，实施“三动”、做好“三有”、提升“三力”，深化“党建红 医保蓝”服务品牌，以高质量党建引领医保事业健康持续发展。

（二）持续推进医保制度改革

4.积极探索长期护理保险制度。按照省市统一安排部署开展长护险工作，加强人文关怀，最大程度保障失能失智群体的生命质量和生存尊严。

5.深化医保领域供给侧改革。根据省、杭州市有关部署，深化长期住院费用床日付费管理（PDPM），对中医优势病种付费进行倾斜，完善DRG监管、评价等配套政策。

6.稳步推进医疗服务价格改革。按照省、杭州市价格改革工作的部署，稳步推进医疗服务价格调整，特别是基层医疗服务项目价格的调整。

（三）持续提升医保公共服务能力

7.延伸医保服务空间。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办。推行医保到家，积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办、自助机办等医保服务模式，建强“15 分钟医保服务圈”，打造“24 小时不打烊”服务，推动医保政务服务时空增值。

8.加强改进线下服务。以经办机构服务下沉、“医银”联合经办、委托医院协助办理、线上服务自助办理等网格化布局，进一步推进服务示范点建设，完善经办规程和经办标准，合理设置权限，完善医保四级经办服务网络，实现医保业务省内一站式服务、一窗口办理、一体化经办，确保经办服务线上线下融合贯通。

9.优化费用结算智能速办。加快医保电子结算凭证区块

链和财政电子票据共享应用，推进医疗票据智能审核，推动医疗费用结算报销全程网办、智能速办。

10.促进生育无感办理扩面提质。推动生育津贴免申即享，简化生育津贴申请流程，实现生育津贴申请线上化、无纸化办理，确保生育无感办理率达到70%。

11.做强做优异地就医结算服务。按照国家和省、市统一部署，逐步扩大结算范围、拓展备案渠道、加强信息协同，积极融入长三角医保一体化建设，推动异地就医服务升级，切实提升人民群众获得感和便捷度。

12.优化帮办代办服务。加强基层医保代办员队伍建设，通过专题培训提升业务能力水平，量化考核标准，建立激励机制，切实推动便捷的“掌上办”医保智能业务在基层能开展、有保障。

（四）持续保持高压守护基金安全

13.持续强化医保基金监管。持续开展跨部门“双随机”“一公开”检查、医保基金监管专项检查等工作，实施医保基金包容审慎柔性监管，遏制违规使用医保基金行为。

14.加强医保经办内控工作。从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等五块内容规范内部控制工作。

15.继续做好医保控费工作。与卫健、市场监管、公安等部门形成治理合力，促成“多方参与、协同治理”的工作机制。构设数据分析模型，对两定医药机构数据深耕细挖，精准定位问题线索，形成“问题导向”的巡查机制，提高监管的精准度。

（五）持续筑牢防止因病返贫致贫底线

16.切实做好医疗费用负担封顶制工作。会同民政、卫健、残联等相关部门制定我市困难家庭医疗费用负担封顶实施方案，通过建立暖心基金，对我市困难群众的医疗费用以社会救助家庭为单位，经过各部门梯次减负后超过相应标准的医疗费用进行兜底保障，健全我市因病致贫返贫防范长效机制，真正实现“主动发现、精准识别、源头控制、梯次减负、兜底保障”。