2022年，浙江省和杭州市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。2023年11月份杭州市出台《杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制实施意见》，要求各市县出台相关实施方案。根据上级要求，市医保局会同相关部门单位在前期深入开展调研、广泛听取社会各界意见的基础上，结合我市实际，拟定了我市困难家庭医疗费用负担封顶制实施方案，经建德市十七届市政府第四十三次常务会议审核通过，于2024年1月31日出台了《关于印发<建德市困难家庭医疗费用负担封顶制实施方案>的通知》（建政函[2024]3号），该方案将在2024年3月1日起正式实施。

一、制定背景

（一）制定意义。2022年医保市级统筹以来，我市的基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”保障水平得到进一步提高，群众获得感不断增强。近年来，群众医疗负担结构发生了一定的变化，医保目录外费用占比有逐年上升趋势，虽然我市“三重制度”保障水平居全国全省前列，民政、总工会、残联等部门还有各类医疗补助、救助、援助政策，但部分困难家庭或群众医疗费用负担仍然较重。

（二）制定依据。

1.《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法的通知》（杭政办函〔2022〕70号）

2.《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）。

三、政策措施主要内容

1.明确保障对象。包括持有效期内本市民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的我市基本医疗保险参保人员。

2.统一兜底保障标准。困难家庭经基本医保、大病保险、医疗救助、政策性商保报销和各类医疗补助后，对其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。其中，合理医疗费用采取负面清单形式。

3.明确监测预警标准。建立因病致贫返贫预警监测机制。将年度个人医疗费用现金支付2万元以上的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等低收入群体，以及个人承担医疗费用超过我市上年度城镇居民人均可支配收入的职工医保参保人员，个人承担医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入的城乡居民医保参保人员，均纳入因病致贫返贫监测范围。

4.多部门梯次减负功能集成。整合各部门关于医疗费用帮扶救助、援助、补助资源，通过基层智治综合应用平台执行，民政、残联、退役军人事务、总工会、卫生健康、农业农村等按照相应顺序落实梯次减负职责后，由暖心基金对剩余合理医疗费用按规定进行兜底保障。

5.加强医疗费用源头管控。强化医疗服务质量监督，加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理。加大对困难群众医疗费用源头管控力度，制定困难家庭医疗费用负面清单，减少或避免不合理、过奢过度医疗费用发生。探索将困难群众自费率、自费费用上传情况等纳入医疗机构考核评价体系。

6.规范暖心基金筹集和管理。暖心基金应整合各部门涉及医疗费用救助、援助、补助政策的资源，通过社会捐赠、财政资金补助等方式募集。其中，财政资金补助占比原则上不超过1/3。引导我市惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任，积极参与暖心基金建设；鼓励定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。暖心基金日常管理由市慈善总会负责。

7.实施时间。自2024年3月1日起实施。

三、其他应当说明的内容

无。

四、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：建德市医疗保障局

解读人：张红平     

联系电话：0571-89606540