2023年，建德市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻习近平法治思想，按照省、市法治政府建设工作要求，围绕全市医疗保障中心工作，以群众满意为目标，持续推进我市“法治医保”建设，为我市医疗保障事业高质量发展提供有力的法治保障，法治建设取得了初步成效。现总结如下：

一、法治政府建设的主要举措和突出成效

（一）以党建为引领，深入推进法治政府建设

一是持续掀起党的二十大精神学习热潮。通过理论学习中心组专题学习会、新安夜学、医保讲堂等载体，教育引导全局党员干部全面学习党的二十大精神，已累计开展各种形式学习18次。深入开展“大走访大调研大服务大解题”活动，组建4支调研队伍，确定5个调研课题，就破解困难人员因病致贫返贫、完善商业补充医疗保险、加强医保基金监管等内容深入一线开展调研，6月以来，已走访调研18家医疗机构和医药企业。二是扎实推进“清廉医保”建设。出台《关于推进清廉医保单元建设的实施方案》，落实“一岗双责”，持续加强对“一把手”和领导班子监督，落细落实“五张责任清单”制度，精准运用“四种形态”、推行“两项机制”，紧盯重点岗位，落细落实防控举措，强化权力运行制约监督，共排查出风险清单112条，制定整改措施114条。三是全力打造“党建+医保”服务品牌。以党建业务双融双促为抓手，党建驱动医保政策宣传、业务经办、基金监管，围绕“六心服务，医路有我”目标，实施“三动”、做好“三有”、提升“三力”（简称16333工作法）。全力打造“党建红 医保蓝”服务品牌，以高质量党建引领医保事业健康持续发展。

（二）完善政策体系，依法依规推动重点工作落实

一是全面提升医保报销待遇水平。市级统筹后，我市按照杭州市区标准执行统一的分级诊疗和异地就医政策，建立了少儿医保制度，参保群众医保待遇水平提升，在省内县外异地就医直接结算时不再降低报销比例，在全杭州市域范围内的定点医药机构“一站式”结算医药费。二是健全因病致贫返贫防范长效机制。截至11月底，我市共有11552名困难人员参加医保，参保率达到100%。困难人员医疗费用综合保障率达到89.6%，完成因病致贫返贫存量866人的减量目标。三是高质量完成省民生实事任务。2023年建德市“西湖益联保”参保人数达23.46万人，参保率达52.73%，杭州地区排名第三，超额完成省民生实事参保人数17.13万人的目标任务。截至今年11月底，建德市赔付人数达4319人，赔付金额3368.35万元，赔付率99.65%，人均赔付7799元。四是推进“互联网+医保”移动支付项目提前落地。6月底前完成杭州民生实事“舒心就医在杭州”项目中的“开通‘互联网+医保’移动支付定点医药机构2家”的目标任务。到8月底，我市3家医共体医院（市一院、市二院、市中西医结合医院）和16家乡镇卫生院已全部上线“互联网+医保”移动支付，完成杭州市民生实事地图填报，有效提高了我市民生实事项目完成率，截至目前“互联网+医保”移动支付结算笔数已达5292笔。五是积极落实“浙有善育”工作。全力保障女职工生育保险和医疗保障待遇，优化简化生育津贴申报流程，推进育儿友好型社会构建。截至10月底，我市生育津贴支付金额（含计划生育津贴）3794.21万元，支付人次2285次。

（三）坚持改革克难，减轻群众就医负担。

一是推动医保支付改革稳进提质。全面深化医保支付方式改革，完成2022年住院费用DRGs清算工作，全市15家医疗机构共获得激励1874万元，9家医疗机构扣款688万元。二是推动医药价格服务改革优化提升。临时调整新型冠状病毒感染治疗相关的186个（品规）中药饮片、配方颗粒的医保支付限额；新增中药配方颗粒301个品种，1365个品规。调整家庭病床服务价格，进一步调整完善家庭病床收费规范，促进医疗保障向基层、向居家医疗服务延伸。三是让群众用上更多低价好药。保障国家和省药品、医用耗材集中带量采购中选结果落地实施，指导、督促公立医疗机构优先采购和使用中选药品，保障中选药品有效供应。自2019年12月以来，我市相继执行国家八批集中带量采购，三批省级带量采购，一批市级带量采购，两批省际联盟带量采购、三批次国家带量采购接续工作，集采中选药品价格平均降幅达50%以上，累计共节省医药费4000余万元。四是高效做好口腔种植综合治理工作。此项工作被省、市纪委纳入漠视侵害群众利益问题专项治理范畴，前期我局结合我市实际研究制定专项治理工作方案，对辖区内口腔医疗机构开展摸排及调研，会同纪检监察、卫生健康、市场监管等部门组织召开动员部署会，成立专项治理巡查小组，对市内口腔种植医疗机构开展全覆盖专项检查。目前，我市具备种植资质的2家公立医疗机构和18家民营医疗机构均纳入本次行动。经过治理，我市单颗常规口腔种植总价格从原先的12000元下降至5500元，下降幅度达55%以上，预计可为群众节省医疗费达1200万元。

（四）持续优化公共服务，促进医保经办服务标准化

一是深化杭金衢“明清古韵·浙硒莲盟”县域风貌区民生事项合作协议。在杭金衢三市交会的三镇（大慈岩镇、诸葛镇、横山镇）实现乡镇卫生院开通区域间基本医疗保险、大病保险、医疗救助等3+N的实时结算功能，开通三地定点零售药店的互联互通，支持三地参保人员医保实时结算。二是延伸拓展医保业务办理时间和方式。依托“医保小智”系统，实现医保业务“不打烊”，24小时为群众解答高频业务问题，运行以来已为6745人次提供了咨询服务。利用“智慧医保+智慧可视”信息技术推广医保业务“视频办”，精准定位企业和参保人需求，开展“点对点”服务，目前已通过“视频办”服务单位群众25人次。三是稳步扩大异地就医结算范围。截至11月底，异地开通率为98.1%，跨省住院结算率为73.26%。跨省门慢特直接刷卡结算已开通22家机构，实现了全覆盖。

（五）严格文明执法，切实依法维护医保基金安全

一是日常监管全覆盖。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为，开展日常巡查、“双随机”检查、专项检查等，全年定点医药机构检查覆盖100%。充分利用第三方巡查、社会义务监督员力量，以及云监控远程监管等非现场监管手段来不断加大监督检查力度。今年1-11月，对4家医养结合类医疗机构开展专项检查，日常巡查定点医药机构299家，视频监控巡查979家次，医疗机构驻点就诊巡查30767人次，外伤备案核验4386人次，外伤费用调查113人次。外伤费用医保不予支付591人次，涉及金额408.92万元。二是协议处理重引导。加强定点医疗机构管理，对重大违法违规违约或考核不合格的定点医药机构，予以解除协议处理。截至目前，已有21家定点医药机构受到协议记分处理，1家定点药店中止医保协议。针对我市定点药店医保列支费用增幅高的问题，我局对定点零售药店医保基金运行情况进行深入剖析，约谈医保列支费用增幅过快的药店，处理药品乱加价行为，责令退回违规金额60余万元，有效遏制药店支出增幅快的趋势。相比1-6月药店购药发生费用，7-9月我市药店费用增幅下降明显，1-9月发生费用9417.27万元，同比增长43.12%，低于淳安县（87.12%）、桐庐县（66.31%）、临安区（60%）的增长率。三是行政处罚求实效。采用飞行检查、多部门联合检查第三方审计、自查自纠、专项检查等手段，形成严管高压态势，维护基金安全。目前为止，已对11家定点医药机构和1位参保人行政处罚，追回医疗保障基金损失443.47万元，罚款233.95万元，自查自纠上交违规资金227.56万元，共追回基金损失904.98万元。

（六）强化普法宣传实效，持续提升法治素养

坚持医疗保障工作与法治宣传教育同部署、同落实、同检查，紧扣“谁执法、谁普法”普法宣传工作要求，抓好医疗保障法律、法规、政策宣传及以案释法工作，营造法治宣传氛围。完善宪法宣传教育，落实宪法宣传教育常态化、长效化，积极落实《杭州市人民代表大会常务委员会关于全面落实宪法宣誓制度的决定》，积极参加开展第三个“宪法与浙江宣传月”暨2023年“12·4”国家宪法日系列宣传活动。加强医保队伍建设，坚持法治培训与业务培训相结合，依托“医保大讲堂”、局微信公众号等平台开展医保系统干部职工学法用法活动，不断强化法治普法宣传教育，持续提升广大干部职工法治素养，为杭州亚运会的成功举办营造和谐稳定的法治环境。

（七）规范行政管理，保障政府职能履行法治化

1.执行重大行政决策程序。严格执行省、市局关于医保法治建设文件，构建和完善权责明确的依法行政新机制实行科学民主决策机制，出台《建德市医疗保障局重大行政执法案件法制审核制度》，2023年召开重大案件法治审核3次，案件5个。严格依照程序科学决策，及时向社会公布年度重大行政决策目录。

2.加强行政规范性文件制定和监督管理。严格遵照执行《杭州市医疗保障局行政规范性文件管理实施办法》的规定，规范我局规范性文件的起草、合法性审核、发布、备案和清理等。

3.落实法律顾问制度。积极落实法律顾问制度，发挥好法律顾问在依法行政工作中的作用。选择优秀执业律师担任本局法律顾问。聘请浙江杭星贤哲律师事务所2名律师担任法律顾问，法律顾问积极参与法治建设相关工作，多次提出专业性建议，有效提升了依法行政、依法管理的能力水平，2023年行政复议和行政诉讼案件为零。

4.加强行政执法规范化、标准化建设。深入贯彻实施新修订的《中华人民共和国行政处罚法》，进一步落实行政执法“三项制度”，规范行政执法裁量权。健全行政执法协调监督机制。开展行政执法案卷评法制审查，努力提高案卷制作质量。落实好行政执法证件报考和执法证件管理工作，确保行政执法人员100%持证执法。

二、存在的不足和原因。主要有法治建设的能力有待加强，与全局具有法律专业知识和通过司法考试的人员欠缺，执法队伍人员配备不够有关；新形势下医保管理和服务要求越来越高，医保能力也有待提升。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

1.强化组织领导，压实法治建设政治责任。切实加强对法治建设工作的领导，成立了由主要负责同志为组长的学法小组，统筹负责我局法治建设日常工作，协调解决工作遇到的问题，切实加强工作督导。多次召开会议，开展学习，部署工作，听取法治建设工作情况汇报，及时研究解决有关问题，把依法行政重点工作纳入党组年度工作要点，纳入修订后的党组主要负责同志和分管领导的责任清单，与业务工作同谋划、同部署、同检查，形成主要领导负责抓，分管领导具体抓，各部门配合抓的工作局面。法治建设工作做到了年初有规划，实施有步骤，推进有督查，年底有总结。

2.带头学法用法，坚持科学民主依法决策。党组发挥带头作用。带头尊崇法治、敬畏法律，了解法律，把述法内容作为年终述职内容，督促领导班子其他成员和下级单位负责人强化责任意识，依法行政。领导带头学法，模范用法，切实发挥党组在推进我局法治建设中的领导核心作用：年初制定《中共建德市医疗保障局党组理论学习中心组2023年学习计划》，坚持通过“新安夜学”、“固定党员活动日”、“局党组理论学习中心组学习”等形式回顾学习习近平法治思想和习近平关于医保领域的重要论述和指示批示，多次召开党组会，根据会议议题和研究内容，组织学习相关法律法规知识。通过定期召开专题讲座、集中培训学习、开展会前学法等方式，不断强化领导干部法治思维意识，提高依法决策水平。严格依照法定权限、规则、程序行使权力、履行职责，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。按照“三重一大”决策制度，2023年召开党组会议12次，集体讨论决定本局“三重一大”相关事项。

四、2024年法治政府建设计划

1.进一步规范我局政务公开工作。加强政务公开方面的培训学习，充分调动全局各科室、政务公开各级负责人的积极性和责任心，提高政务公开的质量和效率。全面加强和落实信息审核机制，规范上网信息发布流程。上网的信息一律要进行内容审核、公开审查和保密审查等手续，确保信息内容可公开、不涉密，不存在问题地图、严重错别字和错误政治表述等问题。加强不同平台和渠道发布信息衔接协调，确保公开内容准确、一致。

2.加大全民普法力度 积极营造良好法治环境。以“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月为契机，利用媒体平台、门户网站、经办服务大厅等，全面宣传我市医保政策，集中曝光一批打击欺诈骗保的典型案例，持续深化打击欺诈骗保的高压态势。组织全市定点医药机构义务监督员进行条例的现场解读与专业培训，做到培训全覆盖。印制一批宣传资料，宣传海报、条例宣传折页、条例政策问答等，并且在两定机构滚动播放条例宣传视频。同时通过微信公众号、微博、新安夜学，固定党员学习日等开展《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规宣传学习，切实提高干部职工的法治意识。

3.完善信访工作制度，推进信访工作法治化建设。努力把信访问题依法及时就地解决在基层，消化信访存量，遏制信访增量。完善依法分类处理信访诉求工作规程清单，加大依法定途径处理信访诉求力度，持续深入推进信访工作法治化进程。