2022年，建德市医疗保障工作深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、党的二十大精神，紧扣省、杭州市医疗保障局部署，在建德市委、市政府的坚强领导下，对标对表，聚焦聚力，紧紧抓住着力解决人民最关心、最直接、最现实的利益问题好人民群众急难愁盼问题，完善制度建设、升级医保管理、围绕“筹好、用好、管好医保基金，服务好参保人”为工作目标，全面推进医疗保障事业高质量发展，着力提升医保治理体系和治理能力现代化水平，为助力实现共同富裕示范区建设贡献医保力量。

一、参保和基金收支基本情况

2022年我市基本医疗保险参保人数共43.00万人，其中职工医保18.40万人，城乡医保24.60万人。2022年职工医保基金预算收入10.27亿元，支出8.71亿元，当年收支结余1.58亿元，其中统筹基金调整后收入6.96亿元，支出5.96亿元，收支结余1.00亿元，累计赤字0.26亿元，城乡医保基金预算收入5.65亿元，支出5.43亿元，当年收支结余0.22亿元，累计结余0.67亿元。

二、重点工作完成情况

（一）强化提质增效，实现提升保障水平高质量。

一是杭州市级医保统筹顺利实施。2022年1月1日起，我市全面实施医保杭州市级统筹与杭州市区执行统一的医保政策。医保待遇有较大提升，如少儿医保个人缴费标准下调300元，门诊报销比例上调5—15个百分点；取消门诊待遇2万元封顶线；完善重大疾病保障机制，对持有《最低生活保障边缘家庭证》的人员，其个人缴纳的城乡居民医保费由政府半额补贴调整为全额补贴。

二是医疗惠民民生实事项目认真落实。通过市第十七届一次人民代表大会票决，今年我市将少儿医保政策和全科医生签约医保优惠政策实施纳入建德市十大民生实事项目，截至12月底，少儿医保政策惠及我市约5.8万参保人员，减轻群众参保负担1740万元。全科医生常住人口签约数19.79万人，签约覆盖率44.7%，10类重点人群（老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭、困难人群，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者）签约12.33万人，覆盖率94.85%，签约占比为62.3%，积极引导参保群众到基层就诊。

三是商业补充医疗保险全力推进。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助、“西湖益联保”四重保障制度综合梯次减负功能。建德市2022年度“西湖益联保”参保人数为24.42万人，参保率达54.95%，杭州市排名第一。2021年我市总赔付人数3237人，赔付金额2962.28万元，其中持证人员赔付率为117.88%，赔付金额达260.63万元，有效发挥商业医疗保险的兜底减贫作用。

四是医保扶贫救助精准实施。加强医疗救助的数字化管理，提高医疗救助的精准性、及时性。借助省大救助平台数据共享机制，每月核对困难人员名单，确保参保人员应保尽保。聚焦困难群众高额医疗费用负担，积极主动发现、精准识别，会同民政、残联、工会等部门，靶向施策，协同化解。2022年建德市共有11519名困难人员参加基本医保、大病保险及困难救助，参保率达到100%，救助人次达14.96万人，救助金额达1851万元。

（二）着眼便捷利民，实现优化医保服务高质量。

一是推进医保公共服务一体化建设。建立两个中心（医保中心和行政审批中心）、四个乡镇便民服务中心、N个银行代办点的“2+4+N”服务体系。积极推进全省“经办服务示范年”建设，打造经办服务窗口示范点及基层服务示范点，全面推行“综合柜员制”政务服务；完善“网上办”“掌上办”服务大厅，建立健全覆盖全市所有乡镇（街道）的医保经办网点，推进医保业务下沉。深化医银合作，全市53家银行网点可办理医保高频事项，实现医保服务马上办、就近办。

二是实现杭州市域内业务全城通办。杭州市级统筹后，医保业务经办实现全杭州办件无差别受理、同标准办理，真正实现医保业务跨县域“一窗受理”。2022年共受理经办杭州市其他区县市业务161笔，其中医疗费零星报销业务64笔，参保登记类97笔。借助“智慧医保”系统，浙江省内医保关系转移接续实现无感办理，已办结1080人次。

三是提升医保管理服务能力。医药机构定点协议准入工作由原来的一年一次调整为每季度一次，四季度共受理53家医药机构，新增定点19家医药机构。建德一院开通5个慢特病门诊跨省直接结算资格，5家二级医疗机构申请开通直接结算资格，241家定点医疗机构开通规定病种门诊服务资格，4家定点零售药店纳入国家医保谈判药品“双通道”管理，更大范围为参保人员提供优质、高效、安全、便捷的医疗保障服务。

（三）突出严管严查，实现保障基金安全高质量。

一是深入开展打击欺诈骗保专项治理。深入开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，集中宣传医保基金监管政策，与两定机构签订信用承诺书，曝光典型案例40例，发放宣传海报450份、折页4100份。对照省、市医保局整理的前期各地飞行检查发现的共性问题，对定点医药机构规范使用医疗保障基金的情况开展全面检查工作，加强现场督导，规范诊疗行为，维护基金安全。    二是部门联动加强监管成效。联合公安部门查办犯罪团伙3人，配合市纪委监委开展医用耗材智慧监管工作，深化“清廉医院”建设，对部分定点医疗机构耗材违规收费进行核查。联合市卫健局开展双随机一公开检查，2022年共追回违规金额500.18万余元，其中行政处罚4家，罚款7.08万元。

三是数据共享保障医保基金安全。与建德市疾病预防控制中心数据共享，及时办理建德户籍死亡人员停保业务及医保账户清算，2022年累计办理停保业务611人次。与建德市人民法院数据共享，及时暂停建德市判刑人员医保待遇，2022年累计处理177人次，切实维护医保基金安全。

四是探索医保医疗联合查房机制。今年5月以来，我局为促进医保监督管理与临床诊疗服务深度融合，建立了医保医疗联合查房机制，即在二级及以上和部分社会办定点医疗机构设置医院驻点岗，选派从事多年医保经办工作、具有丰富的工作经验的工作人员入驻定点医疗机构，承担对外伤病人情况核查、重点门诊科室、住院病区巡查等职能，并主动向患者宣传医保政策。该项机制有利于加强医疗机构外伤调查工作的衔接、缩短审批时间、延伸服务渠道。2022年共完成门诊巡查23252人次，住院巡查9439人次，外伤核查3301人次，排查出不符合医保支付范围就医共210人次，涉及金额达215.92万元。

（四）坚持公平合理，实现医药耗材招采高质量。

一是药品招标采购改革提速增效。今年以来已完成4个批次国家药品带量采购，7个批次国家和省药品带量采购在实施中。目前我市7 家规模最大的医疗机构全部带量采购使用国家谈判药品，已有国家和省级带量采购262个品种落地，包括糖尿病、高血压、抗肿瘤、精神类等慢性病用药。如治疗糖尿病的二甲双胍缓释片，患者每年用药费用由168元下降到21.9元，降幅达87%，有效降低了慢性病患者的医疗费支出。

二是深化落实医用耗材集中带量采购。顺利完成国家第一批冠脉支架带量两年协议签订量，持续开展冠脉支架第三年报量和协议签订，落实国家人工膝关节协议签订工作，全面摸排辖区内开展口腔种植的医疗机构总数，鼓励辖区内有资质诊所参加口腔种植带量采购，完成历史使用量填报和需求量填报，落实口腔种植专项治理。按季度开展集中采购按时结算工作自查自纠，对三家医共体单位个别下属社卫中心未及时回款情况进行督促整改。

三是深化支付方式改革。坚持完善总额预算管理，对我市纳入总额预算考核的46家定点医疗机构进行考核，其中10家奖励152.08万元，26家扣款226.63万元。同时将23家定点医疗机构纳入住院费用DRGs（疾病诊断相关分类）点数付费考核，对20家奖励3753.91万元，3家扣款6.65万元，引导医药机构主动控制成本，提高服务效率，促进医疗资源合理配置。

（五）对标智能高效，实现推动数字化建设高质量。

一是全力保障省“智慧医保”系统顺利上线。今年初省“智慧医保”上线时间由原定的5月底提前至2月中旬，为确保系统准时上线，我局成立“智慧医保”工作专班，提前部署政策宣传、信访解释、舆情风险防控工作；进驻杭州集中办公点参与数据清洗、模块需求分析；上线当日全员下沉，分片区赴各医院、乡镇卫生院开展实地指导，最大程度保障“智慧医保”系统按时平稳上线，降低舆情风险。

二是持续提升线上政务服务效率。2022年累计线上办理比例达95.98%，累计网上办理106026件。配合相关部门做好“一件事”平台事项，2022年累计办理出生一件事1360件，身后一件事3779件，公民信息变更一件事70件。创新探索“适老化”服务项目，在“容缺受理”平台的基础上，与建德市第一人民医院合作试点开发“医医联动”信息共享平台，实现中心端获取建德市第一人民医院的就诊病历等资料，无需再次到医院获取，极大地提升经办效率，截至12月底，减少办事人员申请材料477份。

三是积极推行零星报销智能审核系统。为缓解外出就医人口增加造成的医保经办机构零星报销业务压力，避免传统的医疗费用零星报销完全依靠人工逐条审核、人力耗费大、审核时间长等问题，提高零星报销效率，逐步推广实施医疗费用零星报销智能审核系统，使用智能零星报销操作模块进行医疗收费电子票据的报销。

三、存在的问题及困难

（一）基金收支平衡压力大。实施医保杭州市级统筹后，我市职工医保的单位缴费比例由10.5%降至9.9%，灵活就业人员缴费比例由10%降至9.5%，静态测算，基金减少收入约3357万元；从基金支出看，待遇总体有所增加，经静态测算，医保基金新增赤字达16770万元（职工8335万元，城乡8435万元），因管理服务等造成医保基金增加支出约9641万元，合计26411万元。由于我市历史包袱重以及当前稳岗惠企要求，医保基金面临减收增支双重压力。为配套“浙有善育”政策，下一步，生育保安费率还要下降0.4个百分点，将减收约2100万。

（二）系统平台建设待完善。“智慧医保”系统上线后，总体运行平稳，功能健全，但部分模块与本地需求不匹配，亟待完善。如省智慧医保平台中的医保目录综合查询模块功能不够，无法查询三大目录的价格、限定支付范围及相关编码是否终止使用。无法实现罕见病报销、院端备案以及住院期间的门诊费用无法直接纳入住院费用结算等。部分综合查询数据量大，查询界面信息显示不全，一些模块尚未提供数据导出功能，以至于数据不能得到有效运用。经办工作中发现的业务问题及系统漏洞，提交技术支持后，运维部门响应时间较长，容易造成办件不及时，影响办事群众的体验感。

四、2023年工作计划和思路

（一）打造医保助力共同富裕标志性成果。

1.落实各项医保帮扶措施。全额资助困难群众参加商业补充保险，救助经多重保障后自负费用仍超5万元以上的高额医疗费用困难群众，提高困难群众综合保障率，建立防范化解病贫长效机制，实现困难群众资助参保100%、医疗救助100%、高额费用化解100%。

2.大力推广商业补充医疗保险。将商业补充医疗保险作为加快“扩中提低”、推进共同富裕的创新工程和重大举措。始终坚持自愿参保原则，加强精准宣传引导做到应知尽知，愿保尽保，力争全市参保率达到50%以上。

3.巩固扩大参保覆盖面。进一步完善户籍人口参保情况摸底，推进全民参保计划，鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保，做好重复参保清理工作，确保全市户籍人口基本医疗保险参保率达到99%以上。在巩固户籍人口参保的基础上，将常住人口纳入参保范围，努力实现应保尽保。

4.稳步推进个账改革和 “互联网+”诊疗服务医保在线支付和网上购药医保在线支付试点，实现当年杭州都市圈异地就医直接结算率达到75%以上。

（二）让群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

5.深化医保支付方式改革。严格控制医保基金支出非合理增长，促进医、药、保协同联动。根据杭州市医疗保障局部署统筹，做好总额预算管理、住院费用DRGs点数付费落地实施工作；召开2022年度总额预算联席会议，确定2022年度定点医药机构总额预算决算办法和2023年度预算方案；完成2022年度医疗机构总额预算、住院费用DRGs点数付费清算。配合推进门诊按人头、按病组支付方式改革。加大医保支持中医药传承创新发展力度，鼓励形成中治率与医保支付挂钩的激励机制。

6.持续落实药品耗材常态化集采任务。组织落实药品和高值医用耗材集中带量采购政策高质量落地，引导医疗机构采购量报量科学性，动态监测集采任务量完成量和按时结算率。

7.加快推进医疗服务价格改革。落实市县联动医疗服务价格改革，健全医疗服价格补偿机制。

（三）推进高效医保建设提升公共管理服务水平。

8.加强窗口人员教育培训和业务指导，开展“岗位大练兵”活动，对业务知识和服务能力进行考核，全面提升工作人员的内在素质。

9.进一步梳理医保政务服务标准，厘清医保事项清单，提升医保规范化管理水平，做好“智慧医保”平台后续问题的解决完善，做好智能零报系统前期的测试工作，早日衔接智能零星报销模块与“智慧医保”系统，将进一步提升零星报销的办事效率。

10.推进医保电子凭证应用，保障医保电子凭证月结算率达到40%，二级及以上医疗机构医保电子凭证全流程使用达到80%，进一步提升医保互联网服务的可及性。

（四）持续强化医保基金监管提高使用绩效。

11.规范定点医药机构协议管理。健全完善分类管理、综合评估、动态监测机制，进一步加强定点医药机构协议管理。

12.强化基金日常监管。开展日常巡查、“双随机”检查、飞行检查、专项检查等，全年定点医药机构检查覆盖100%。聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，加强处罚力度，规范用好举报奖励机制。

13.推进探索反欺诈中心建设。完善行刑衔接，有效震慑、精准打击医保违规违法行为。持续发挥第三方监管力量，实施大数据筛查，提高监管实效。依托第三方机构对我市定点医疗机构进行专项审计式检查全覆盖。

14.加强医保经办内控工作。建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范医疗保障管理服务工作,防范和化解风险,确保医疗保障基金安全。从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制和内控监督检查等五块内容规范内部控制工作，巩固了我市“全覆盖、无禁区、零容忍”的医保基金监管高压态势，实现了源头防范，同时更好地保障参保人员权益，实现应保尽保、应享尽享。