2022年4月25日上午11时许，建德市环城建材有限公司放料车间内一名放料作业人员（徐某某，男，浙江兰溪人，身份证号：330719********2314）在建德市环城建材有限公司料仓放料作业时发生一起机械伤害事故，经抢救无效死亡。事故类型：机械伤害，事故造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《关于授权市安监局牵头组织生产安全事故调查工作的通知》（建政函〔2009〕45号）之规定，成立了由市应急管理局、市监察委、市公安局、市总工会、市经信局、大慈岩镇人民政府等单位参加的事故调查组。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）建德市环城建材有限公司概况

该公司成立日期为2013年5月14日，法定代表人方某某，经营场所为浙江省建德市大慈岩镇檀村村，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913*************00,经营范围：商品混凝土、碎石、石砂、石粉、废石的生产和销售。

二、事故发生经过、事故救援及现场勘查情况

（一）事故发生经过及救援等情况

2022年4月25日上午11时29分02秒，建德市环城建材有限公司放料车间输送带操作工陈某某午餐后回到岗位开启放料，此时放料工徐某某在输送带上被带动至第二个放料口时受到输送带和放料口的挤压，导致颈部和大腿根处受伤。随后他在输送到第三个放料口之前站起身跳到相近平台上，打电话给副总经理陈某某求救后躺在该平台上无力移动。陈某某因在通话中未接徐某某打来的求救电话，结束通话后回电给徐某某时听到呻吟声音遂叫上车间主任胡某某和办公室主任潘某某一起找到徐某某。到现场后潘某某打120急救电话，救护车将其送至医院后经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘查情况

事故现场位于建德市环城建材有限公司料仓放料车间，该车间入口门朝南，西侧有两条输送带，距地面高度约2米左右。输送带与相邻行车道由若干柱子分开，柱子间距约5米。西侧输送带边有一带阶梯钢制平台，平台下散落一个红色安全帽。西侧输送带到落料处约20米，输送带上方从南至北有3个放料口。从南数第二个放料口两侧沾有小片血迹及少量血肉组织。中间放料口下方支架灰尘中有血迹及一块皮肉组织。从此处沿输送带输送方向到下一个放料口之间输送带下方支架或平台有点点血迹。第三个放料口平台下有较多血迹。该输送带末端落料处上方有一个视频监控摄像头。输送带区域未封闭，与行车区相联。输送带附近并未安装拉绳式紧急开关或急停按钮，现场无声光报警装置或者安全警示标志。

（三）事故调查取证情况

建德市环城建材有限公司提供了《营业执照》、与徐某某签订的退休人员聘用协议和安全生产责任书、徐某某的新员工三级安全教育卡、入职安全须知和职业病危害告知书、建德市环城建材有限公司的组织架构、安全生产领导小组的任命文件、《控制室人员安全操作规程》、《皮带机安全操作规程》、《破碎线岗位安全操作规程》等。

事故调查组询问了方某某、陈某某、包某某、胡某某、陈某某、潘某某等人相关情况，并制作了《询问笔录》。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

作业人员徐某某安全意识淡薄，违反《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）4.3.d）①和公司《破损线岗位安全操作规程》（三）.4②规定，擅自爬上输送带，随后输送带启动，导致其受伤经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、安全设施安装不到位。建德市环城建材有限公司违反《带式输送机安全规范》（GB 14784-2013）4.1.11③规定，未沿输送带通道处设置急停拉绳开关或急停按钮。

2、安全操作规程不完善。建德市环城建材有限公司制定的《控制室人员安全操作规程》中未详细规定启动输送带的相关安全操作步骤或安全提示。

3、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未有效落实。建德市环城建材有限公司对风险辨别不到位，未辨别到输送机的机械伤害风险。

4、安全教育培训不到位。公司员工徐某某入职安全教育未安排考核。

①GB 14784-2013《带式输送机安全规范》4.3.d）规定：使用单位应根据本单位的具体情况，参照下述提示，制定设备使用的规章制度：d）严禁人员在输送机上行走、躺卧或骑坐。在没有跨越梯时，不得在输送机上跨越。

②建德市环城建材有限公司《破损线岗位安全操作规程》（三）.4规定：严禁跨越运转设备的机轴、皮带，严禁在机盖、皮带上行走、坐卧、休息。

①GB 14784-2013《带式输送机安全规范》4.1.11规定：i）沿输送机人行通道的全长应设置急停拉绳开关。拉绳开关的间距不得大于60m。当输送机的长度小于30m时，允许不设拉绳开关而用急停按钮代替，但从输送机长度方向上的任何一点到急停按钮的距离不得大于10m。

（三）事故性质

经调查认定，建德市环城建材有限公司“4˙25”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、相关责任人的处理建议

（一）对事故相关责任人的处理建议

1、作业人员徐某某安全意识淡薄，违反公司相关规定，擅自爬上输送带，导致机械伤害事故发生，是本次事故的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、建德市环城建材有限公司总经理方某某未有效履行主要负责人安全生产工作职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本次事故的发生负有责任。建议由建德市应急管理局根据安全生产法等法律法规对其进行行政处罚。

3、建德市环城建材有限公司副总经理陈某某履行对单位安全管理职责不到位，组织、参与本单位安全生产教育和培训工作不到位。建议由建德市应急管理局根据安全生产法等法律法规对其进行行政处罚。

4、建德市环城建材有限公司安环部经理包某某履行对单位安全管理职责不到位，未参与拟定本单位安全生产规章制度和操作规程，未参与本单位安全生产教育和培训，未督促落实本单位安全生产整改措施。建议由建德市应急管理局根据安全生产法等法律法规对其进行行政处罚。

5、建德市环城建材有限公司料仓输送机操作员陈某某在启动输送机前未确认输送机附近人员安全，间接导致事故发生。建议由建德市环城建材有限公司对陈某某内部处理。

(二)对事故相关单位的处理建议

建德市环城建材有限公司输送机安全设备的设计、安装、使用不符合国家标准，控制室安全操作规程不完善，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，员工安全教育培训不到位，部分安全教育培训记录缺失，对本次事故的发生负有责任。建议由建德市应急管理局根据安全生产相关法律法规对其进行行政处罚。

五、防范整改措施

（一）建德市环城建材有限公司要深刻吸取事故教训，完善岗位安全生产操作规程和防护设施，严格按照要求开展安全生产培训教育工作，落实安全生产管理人员开展风险分级管控和隐患排查治理的双重预防机制，防范安全生产事故的发生。

（二）大慈岩镇人民政府对该起事故负有属地监管责任，应对相关责任人员进行通报批评。要加大对同行业类似的检查力度，充分运用社会化服务机构的力量，提高检查的质量和频次，检查中发现事故隐患多或存在重大隐患的企业要移送至行业主管部门进行行政处罚。

建德市环城建材有限公司“4˙25”

机械伤害事故调查组

2022年6月21日