2024年，建德市医疗保障工作深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、党的二十届三中全会精神，紧扣省、杭州市医疗保障局工作部署，在建德市委、市政府的坚强领导下，以围绕中心服务大局为主线，以人民健康为中心，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为抓手，全面推进我市医疗保障事业高质量发展。

一、2024年度重点工作完成情况

（一）医保制度体系日趋完善，保障能力切实增强。

一是建立困难家庭医疗费用负担封顶制度。积极探索实践“医疗救助+慈善”模式，多渠道筹建医保“暖心无忧基金”，将医疗救助工作从重点人群向低收入家庭延伸，有效解决救助困难家庭高额医疗费用化解问题，扎实推进医保纾困“应帮尽帮”。今年我市共有18户家庭符合困难家庭医疗费用负担封顶制救助标准，“暖心无忧基金”化解医疗费用10.45万元，困难群众综合医疗保障率达91%。二是长期护理保险落地实施。完成失能人员和养老机构的摸底调查。提速完成首批长护险定点服务机构确定工作，从11家养老机构和13家居家机构中，选定建德市钱江缘颐养院等6家养老机构和杭州椿熙堂杭建养老服务有限公司等6家居家服务机构作为我市首批定点的长护险服务机构，并对居家机构服务范围进行了划分，合理规划管理，避免无序竞争。

三是持续健全因病致贫返贫防范长效机制。对支出型困难人员前6个月政策范围内医疗费用进行医疗救助待遇追溯，保障持证困难人员医保待遇，应保尽保。全市1.1万余名困难人员参加基本医保、大病保险及困难救助，参保率达到100%。积极落实商业补充医疗保险待遇，2024年我市西湖益联保参保人数24.19万人，参保率55.15%。

（二）医保经办服务优化升级，服务水平日益提升。

一是健全三级经办服务网络。在全市16个乡镇（街道）设立医疗保障服务点，257个行政村成立医保便民服务站，每个站点配备一名专（兼）职人员，对边远乡镇李家、大洋配备医保自助机，将参保登记等21个高频医保公共服务事项下沉村（社区），服务内容涵盖政策宣传、意外伤害调查、帮办代办等，满足偏远山区群众医保服务诉求。二是建立三支队伍推进经办工作走深走实。一支“医银”合作队伍：医银合作已覆盖16个乡镇（街道），31家银行网点，160个丰收驿站，可办事项涉及人员信息变更等11个事项。一支“医医”合作队伍：服务向末端延伸，在5家市级医院派遣医保专员、设立医保专窗,将医保服务向医疗机构延伸，为参保人提供“一站式”集成服务；建立基层卫生院家庭医生“医医”合作队伍，结合签约服务把医保知识和服务送上门。一支“医企”合作队伍：建立企业医保联络员，医保局定期派业务骨干进企业服务，医保通过讲座、问答等形式，向企业员工讲解医保政策，在中策橡胶有限公司成立全市首家“医保驻企服务站”。三是关注三类人群提升服务效率。关注新生儿，实现参保“落地办”。新生儿从“落户才参保”转变为“落地即参保”。通过数据共享，实现新生儿凭出生医学证明线上参保（出生即参保），出院时在院端医疗费用即可结算。关注新生儿父母，实现生育津贴“省心办”。参保人在医院生产时，通过院端信息上传，即能享受生育津贴。1-12月，已有2022人享受生育津贴“省心办”。关注退休职工，实现退休事项“免申即享”。参保人员达到法定退休年龄时，系统通过数据共享，自动办理“在职转退休”业务，办结后也会向退休人员发送提醒短信。

（三）医保基金监管举措有力，监管合力全面形成。

一是加强巡查力度，构建严密有力的监管体系。通过各项巡查有机结合、联动推进，积极构建监管机构全覆盖、重点内容全纳入、巡查信息全记录、日常监管全跟踪、通报整改全落实的监管体系。以医保协议执行情况为主线，根据上级部门关注的医保领域重点问题，适时迭代完善巡查清单，对全市定点医药机构开展医保基金日常巡查，积极做到标准化、常态化和全覆盖。全面落实定点医药机构安全体检综合巡查工作，在日常巡查的基础上，拓宽巡查内容和时间范围，从业务端延伸至管理端，从常规检查的2年延长至5年，坚持“自查从宽，被查从严”的工作原则，进一步压实定点医药机构主体责任。二是协同部门联动，构建共管共治的监管格局。密切与卫健、市场监督等部门联动合作，依托部门职能，发挥专业优势，开展“双随机、一公开”联合执法行动。今年对17家定点医药机构开展现场联合检查，对10家医疗机构违法违规行为进行行政处罚。市医保局联合市检察院、公安等部门开展医保领域专项整治工作，包括对特殊群体定点零售药店异常消费行为排查行动，对定点医疗机构抗生素不合理使用监督检查、已收费未提供诊疗服务且未退回相关费用专项检查。三是强化数字赋能，构建全链条全流程闭环式的监管模式。以医保基金支付方式改革为突破口，加快完成医保基金智能监控知识库、规则库的本地化更新与完善。强化大数据技术在智能监控中的应用，常态化开展医保大数据监测，统筹推进线上智能审核与线下稽查监管相结合，形成医保基金监管闭环，保障医保基金安全平稳运行。在现场核查的基础上，鼓励定点医药机构积极对接医保智能监管子系统，强化医保信息平台功能发挥，全力抓好事前提醒、事中审核、事后监控，提升医保监管精准化、智能化水平。

（四）医保领域改革持续深化，群众获得感日益增强。

一是药品耗材集中带量采购稳步推进。截至9月底，我市已落地18批共542个品种药品、15批次共25类医用耗材集采工作，其中三月份国家第九批药品集采了共计41种药品，平均降价58%。二是DRG床日付费政策更科学合理。在提升医保基金使用绩效的同时，进一步保障群众平等就医的权利，防止医疗机构推诿重症患者。细致完成总额预算、住院费用DRGs点数付费清算工作。三是异地就医直接结算服务全面覆盖。截止12月底，我市定点医疗机构异地开通率达100%，共有69家（按总支机构）定点医疗机构开通了省内及跨省住院、普通门诊、省内门诊慢特病相关治疗费用直接结算资格；定点零售药店异地开通率达100%，共有133家定点零售药店开通了省内及跨省普通门诊相关治疗费用直接结算资格；跨省住院直接结算率高达86.83%。

（五）医保政策宣传掷地有声，群众认知显著提高。

一是扎实开展医保系统“五进五看”活动。由主要领导带队每月赴全市各乡镇街道、大型企业、基层社区等地开展医保宣传和答疑。由医保局牵头，组织经信、人社、税务等部门，每季度开展“部门进乡镇，政策送基层”为企办实事活动，目前已在大同、寿昌、梅城三地开展助企活动，第四季度活动将在乾潭镇举办。二是扎实开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动。印制医保反欺诈海报、医保政策折页、医保待遇一张清等宣传册发放给各村社和定点医药机构，组织市定点医疗机构在院内设置宣传栏，由医保义务监督员向来往群众详细讲解欺诈骗保行为、医保政策、医保基金监管相关法律法规等内容，公布投诉举报电话，鼓励群众积极参与医保基金使用监督。三是形式多样开展线上医保宣传。在杭州日报、中国蓝新闻、人民网、建德发布等省市级媒体刊登新闻稿件。启动城乡医保参续保工作以来，在全市200余台电梯的云梯维小保上投放医保参保宣传视频，每日滚动播出。积极参与“医保好声音”全国医保系统宣传大赛第2 期活动。组织拍摄《草莓田园香》《此码非彼码》《角落里的光》等8个参赛作品，充分利用抖音、微博、微信视频号等方式宣传，对医保政策进行更生动直观的宣传。四是大力实施“十屏百码千人”工程，打造“数字、立体、集成”的医保宣传思想文化体系，营造全社会处处可见、可知、可感医保文化氛围。利用十余家大型定点医药单位的电子屏，播放宣传医保视频，城乡医保参续保期间发放近宣传资料、通告，在全市医保经办服务窗口、定点医药机构、银行网点等场所发放医保宣传码，群众扫描二维码即可获取最新医保政策与办事指南。

（六）全面从严治党纵深推进，政治生态持续向好。

一是党建工作更加高效。坚持党要管党、全面从严治党的战略方针，扎实推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。积极打造“医路有保 众享安康”党建品牌，推动全面从严治党向纵深发展。二是清廉建设更加深入。聚焦基金监管、医药管理、两定机构管理、待遇保障、经办服务、数据安全六大重点任务，逐项列入党风廉政专题计划。出台医保局亲清政商关系正负面清单，健全政商关系交往行为规范，积极塑造“亲而有度”“亲而有为”的政商关系。三是作风建设更加扎实。聚焦“五个一”，扎实开展“服务提速年”主题活动，出台《2024年市医保局干部职工作风和效能建设巡查方案》，持续推进“大练兵、大比武”、机关科室优化营商环境大比拼、医保大讲堂，并深入查摆问题、开展专题研讨、明确整改措施，推动强党建、提效能、优环境。

三、存在的问题及困难

（一）基金征缴扩面空间受限。由于实体经济不活跃、人口基数减少、重复参保清理等因素，参保人数呈逐年减少趋势。

（二）基金可持续性风险加大。我市医保纳入杭州医保“市级统筹”，经过两年医保政策的运行，参保人员对新政的知晓率逐年提升，如城乡居民参保人员到药店结算人数从无到有，从有到快速上升，增大基金支出压力。

（三）医保基金监管面临严峻挑战。随着打击欺诈骗保的力度持续加大，医保基金使用生态环境得到较大改善，但医保骗保由台前转幕后，手段更加隐蔽，造假更加专业，打击处理难度更大，“跑冒滴漏”的现象还是存在，基金监管仍处于攻坚阶段。随着医保改革进入快车道，惠民政策不断深化。DRG支付方式改革深入推进，跨省异地就医结算快速普及，长期护理保险即将推开，也给基金监管带来新情况、新问题。

四、2025年工作计划和思路

2025年，市医疗保障局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和考察浙江重要讲话精神，认真贯彻实施健康优先发展战略，全面深化医保领域改革，为奋力绘就“幸福宜居之城 文旅共富样板”新图景贡献力量。2025年我们将紧紧围绕“强保障、促改革、优服务、防风险、强队伍”为目标，全局上下目标同向，心齐劲足，在多层次医疗保障更有力，综合监管更高效，经办服务更可及，基金运行更安全，干部队伍更勤廉上抓实抓好出成效。

（一）强保障

1、做实全民参保登记，深挖参保扩面潜力。持续深入实施全民参保计划，贯彻实施城乡居民和灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保政策，健全全民参保数据库，落实激励约束、组织发动和部门协同等机制，鼓励有条件的城乡居民参加职工医保，实现参保规模稳中有升、参保质量不断提高，力争全市医保参保率提升99.5%以上。

2、全面实施长期护理保险制度。强化定点准入审核，将经验丰富、实力强劲的机构引入建德市，让群众享受优质高效的服务。建立长期护理保险经办队伍，规范业务运行和内控管理。强化政策指导，化解实施过程中产生的矛盾，确保长护险制度落地见效。建立健全考核评价体系，完善准入退出机制，进行不定期检查，对不符合条件的机构进行清退，形成良好的竞争氛围。

（二）促改革

3、稳妥推进职工医保门诊共济改革。根据省市要求稳慎推进个账改革，完善门诊待遇政策，拓宽个人账户家庭共济范围，提高医保基金使用效率。同时做好舆情、信访风险防范工作，做好政策解答，保障政策平稳实施。

4、持续深化医保支付方式改革。加快推进DRGs病组分组方案2.0版有效落地，提高医保基金结算水平。采取多种形式将分组方案培训覆盖各级医疗机构，保障 2.0 版分组方案有效实施。强化意见收集反馈机制，提升医疗机构、医务人员在支付方式改革中的参与度。加强DRGs过程管理，建立实时审核、月度监测、季度分析机制，防范并查处低标准入院、分解入院等违规行为。配合落实好杭州市政协关于推动建德医疗卫生事业发展相关建议。加强中医类医疗机构政策支持，推动中药饮片“优质优价”，落实中医优势病种政策，促进中医药事业传承创新发展。

（三）优服务

5、夯实医保三级经办服务体系建设。按照经办标准化原则，进一步明确医保事项申请条件、申报材料、办理流程、办理时限等，实现全市所有医保网点经办规范化、统一化。深化“医医合作”“医银合作”服务模式，提升合作专窗经办效能和辐射区域，夯实市、镇、村三级网络，做实“15分钟医保服务圈”。

6、深入实施公共服务“七优享”工程。推进医保领域“高效办成一件事”和“全省通办”“省心办”服务，持续打造涵盖“一件事集成办”“免申即享”“网办掌办”“电话即办”“视频办”等多渠道、多方式的高效服务模式。扩大刷脸就医服务范围，实现“刷卡—刷码—刷脸”多类型便捷就医。推进医疗费用报销速审，进一步缩短报销时限，提升服务效能。

（四）防风险

7、持续强化基金监管工作。建立医保基金大监管体系，用好大数据分析手段，实现事前事中事后全方位监管，提升医保监管效能。高质量开展第二轮安全体检综合巡查工作，完成对100家定点医药机构的全方位体检，针对违法违规问题高发领域开展重点整治、专项整治，加强部门协同、社会监督，深化行刑衔接、行纪衔接，持续巩固基金监管高压态势。

8、持续推进药品追溯码工作。夯实各机构追溯码扫码执行情况，通过追溯码扫码机制，有效发现日常购药中的违规问题。优化政保合作团队执法协作机制，不断推进政保合作团队协助案件办理机制精细化，提高政保合作团队通过数字化手段对医保结算、实名制、进销存、云监控等数据的分析能力。

（五）强队伍

9、加强党的全面领导。深入打造“医路有保，众享安康”党建品牌，促进党建优势转化为医保工作效能。大力弘扬医保干部笃定实干精神，搭建年轻干部锻炼平台，激励干部担当作为，打造高素质专业化医保干部队伍。做好新时代党的统一战线工作，高质量落实意识形态工作责任制，管好守牢医保意识形态阵地。强化务实重干，落实基层减负各项规定，减轻基层负担。

10、深化清廉医保建设。以建设一支更勤廉的医保队伍为目标，推动清廉单元建设迭代升级，驰而不息纠“四风”、树新风。围绕权力运行关键点、廉政风险点、管理薄弱点，健全权力运行的制约和监督机制。强化政治生态全领域优化、医保基金全流程监管、医药价格全过程治理、医保公共服务全方位提质、医保干部全链条管理。