索引号: 330182ZF430000/2020-23993 公开方式: 主动公开
发布单位: 建德市医疗保障局 成文日期: 2020-12-31
有效性: 有效 规范性文件登记: AJDD00-2020-0007
文件编号: 建政〔2020〕3号
建德市人民政府关于调整基本医疗保险部分政策的通知
时间:2022-04-26 15:15 来源:市医疗保障局 浏览次数:

各镇、乡人民政府,各街道办事处,市政府各部门、单位:

为认真贯彻落实国家、省、杭州市医改目标要求,进一步提升医疗保障服务能力和保障水平,根据杭州市基本医疗保障的有关文件精神,结合我市基本医疗保险制度实际运行情况,对我市基本医疗保险部分政策进行调整,调整内容通知如下:

第一条  下列情形可计算为职工医保缴费年限,但不重复计算。

(一)职工医保实际缴费年限。

(二)职工医保视同缴费年限。除按规定应当缴纳职工医保费的年限外,职工基本养老保险视同缴费年限计算为职工医保视同缴费年限。

(三)2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。

(四)其他符合国家和省有关规定的年限。

第二条  本市职工医保实际缴费年限包括以下三部分,但不重复计算。

(一)本市企业职工大病医疗保险实际缴费年限。

(二)在杭州市行政区域内和浙江省本级参加职工医保的实际缴费年限。

(三)在部队参加职工医保的实际缴费年限。

第三条  参保人员在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄时,本市职工医保实际缴费年限满10年(含),且职工医保累计缴费年限满20年(含)的,应在我市医保经办机构办理医保退休资格确认手续后,按规定享受职工医保退休人员待遇。

未达到上述缴费年限要求,符合法律法规和政策规定的下列参保人员,可在我市选择按月缴纳或一次性补缴职工医保费至规定年限,并在办理医保退休资格确认手续后,享受职工医保退休人员待遇:

(一)本市户籍,在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄的人员。

(二)非本市户籍,但在本市用人单位就业并连续参保缴费至法定退休年龄,且在本市按月领取基本养老金的人员。

(三)非本市户籍,但在本市以灵活就业人员身份连续参保缴费至法定退休年龄的人员。

选择按月缴纳职工医保费的参保人员,缴费标准和医保待遇按同期灵活就业人员标准执行;选择一次性补缴职工医保费的参保人员,补缴基数为办理补缴时的上年度省平工资,补缴费率为9.5%,一次性补缴的医保费不予划入个人账户。选择一次性补缴职工医保费后,不得再变更为按月缴纳职工医保费。

持证人员应按月缴纳至规定年限。

第四条  职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额(以出院日期为准累计计算)为40万元。

第五条 城乡居民医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额(以出院日期为准累计计算)为30万元。

第六条 所有参加我市职工医保和城乡居民医保的人员,应同时参加大病保险并缴纳大病保险费。大病保险费由个人缴纳、医保费划转和政府补贴构成,用于建立大病保险基金。

职工医保参保人员大病保险年筹资标准为100元,其中个人缴纳48元,职工医保费中划转52元,个人应缴纳部分从其个人账户当年资金中扣缴。城乡居民医保参保人员大病保险年筹资标准为90元,其中个人缴纳40元,政府每人每年补贴50元,个人应缴纳部分从其缴纳的城乡居民医保费中划转。

大病保险费按年度筹集,同一结算年度内筹资标准不变。医疗保障和财政等部门可根据大病保险基金运行情况,按规定程序适时调整筹资标准。

第七条 参保人员发生的下列符合大病保险支付范围的医疗费用(以下简称大病保险合规费用),由大病保险基金和个人共同承担:

(一)住院最高限额以上,符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费;

(二)住院最高限额以下,由个人按比例承担的住院和规定病种门诊自付部分医疗费(含起付标准);

(三)浙江省大病保险特殊药品费用;

(四)享受浙江省罕见病用药保障待遇后个人承担的罕见病药品费用;

(五)国家和省规定的其他医疗费。

第八条 罕见病用药保障实行省级统筹,所需资金从大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金。参保人员按规定享受全省统一的罕见病用药保障待遇。

第九条 参保人员大病保险待遇享受起止时间与其基本医疗保险待遇享受起止时间一致。在一个结算年度内,参保人员发生的大病保险合规费用按以下规定结算:

(一)由个人承担一个起付标准,具体为:持证人员7500元,退休人员1.3万元,其他参保人员2.5万元。

(二)最高支付限额为60万元。

(三)起付标准以上,最高支付限额以下部分费用按超额累进制结算,具体比例为:

①持证人员:起付标准以上至10万元(含)为80%,10万元至20万元(含)为85%,20万元至40万元(含)为90%,40万元以上为95%。

②非持证人员:

职工医保参保人员:起付标准以上至10万元(含)为75%,10万元至20万元(含)为80%,20万元至40万元(含)为85%,40万元以上为90%。

城乡居民医保参保人员:起付标准以上至10万元(含)为70%,10万元至20万元(含)为75%,20万元以上为80%。

第十条  医疗救助资金由市政府按规定安排。

第十一条  医疗救助对象为参加我市职工医保或城乡居民医保的持证人员以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第十二条  一个结算年度内,医疗救助对象在定点医药机构发生的符合医保开支范围的医疗费,扣除基本医疗保险、大病保险以及其他医疗补助后的个人承担部分,纳入医疗救助范围,并按以下标准救助:

(一)《特困人员救助供养证》持有者,其个人承担的门诊、住院和规定病种门诊医疗费予以全额救助。

(二)《最低生活保障家庭证》《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者,其个人承担的住院和规定病种门诊医疗费救助70%;门诊医疗费救助50%,最高不超过3000元。

(三)《最低生活保障边缘家庭证》持有者,其个人承担的住院和规定病种门诊医疗费救助60%。

第十三条  按照国家和省有关规定,生育保险与职工医保合并实施。杭州市行政区域内的用人单位职工应在参加职工医保时同步参加生育保险。

第十四条 生育保险待遇项目包括:

(一)生育津贴;

(二)生育医疗费用;

(三)计划生育手术津贴;

(四)计划生育医疗费用。

第十五条 职工享受生育津贴和计划生育手术津贴,须同时具备下列条件:

(一)符合国家、省、市规定条件的生育或者实施计划生育手术的。

(二)职工在生育或计划生育手术时,用人单位已按规定在本市为其办理参保登记手续,并连续缴费(不含补缴)满12个月。

第十六条  女职工符合规定生育或实施计划生育手术的,按职工医保规定结算生育医疗费和计划生育医疗费。

按照国家规定参加基本医疗保险的职工未就业配偶、灵活就业人员和城乡居民医保参保人员,其符合规定的生育医疗费用和计划生育医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。

第十七条  女职工符合规定的生育津贴和计划生育手术津贴计发公式为:应计发津贴=生育时所在用人单位上年度职工月平均工资÷30×应计发天数。

用人单位上年度职工月平均工资,由医保经办机构根据用人单位上年度12月份参保职工的年度月平均工资总额除以对应人数确定。当年新成立的用人单位上年度职工月平均工资,由医保经办机构按用人单位参保职工第一个月工资平均数计算。

第十八条  生育津贴和计划生育手术津贴的应计发天数按以下规定执行:

(一)生育津贴

符合《浙江省人口与计划生育条例》规定生育的女职工,生育津贴按享受产假128天计发(含奖励假30天);难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。

女职工怀孕不满4个月流产的,享受产假15天;怀孕满4个月流产的,享受产假42天。

(二)计划生育手术津贴

1.放置宫内节育器按2天计发;

2.取宫内节育器按1天计发;

3.输精管结扎按7天计发;

4.单纯输卵管结扎按21天计发;

5.产后结扎输卵管按14天计发。

第十九条  生育津贴和计划生育手术津贴由用人单位在职工产后或手术后的次年年底前,按规定向我市医保经办机构申请。医保经办机构审核后拨付给职工所在用人单位,并由用人单位按照《浙江省女职工劳动保护办法》相关条款及本办法规定的生育保险待遇项目和标准发给职工。

第二十条  本通知自2021年1月1日起执行,原政策规定与本通知不符的,以本通知为准,《建德市人民政府办公厅关于印发建德市生育保险办法的通知》(建政办〔2012〕3号)同时废止。    

建德市人民政府

2020年12月31日

附件:建德市人民政府关于调整基本医疗保险部分政策的通知.pdf


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