依申请公开申请表(样表)

注:依申请公开申请表(下载)

受理机关名称


 

 

 

 

 

 

 

 

 

公民

姓  名


工作单位


证件名称


证件号码


联系电话


电子邮箱


接收答复材料地址


邮政编码


法人/

其它组织

名    称


统一社会信用代码


法定代表人

或负责人


联系人姓名


联系人电话


联系人     电子邮箱


接收答复材料地址


邮政编码


申请人签名或者盖章


申请时间


 

 

 

 

 

所需信息的内容描述

名称


文号


其他特征性描述


获取信息的方式(可多选)

□邮寄纸质件

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

□其他_______

(行政机关将根据申请人的要求及保存政府信息的实际情况,确定提供政府信息的具体形式)


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