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索引号: 001008001015/2020-02728 公开方式: 主动公开
发布单位: 市医疗保障局 公开日期: 2020-07-31
有效性:
医疗保障局行政处罚决定书



建 医保罚字[2019]001号

当事人:周根生  性别:男  民族:汉

身份证号码:330126196208263137

住址:建德市寿昌镇东郭路88号

工作单位;建德群利实业有限公司  

2019年3月11日,我局收到建德市社会保险管理中心关于建德市寿昌镇居民周根生涉嫌骗取社会保险基金待遇的移交案件。我局于2019年3月13日立案调查。

经查明:当事人周根生于2018年10月至10月9日期间在建德市中西医结合医院用本人的医保卡替其父周德福结算住院治疗费用共计11466.21元,经医保基金支付8686.28元,导致社会保险基金损失8686.28元的违法事实。 上述事实,由以下证据证实:

1、当事人周根生身份证复印件1份,该证据由当事人于2019年3月13日由本人出具,证明当事人的身份。邵正平、叶胜军身份证复印件各1份,方振华杭州社会保障市民卡复印件1份,该证据于3月13日由本人出具,证明当事人的身份。

2、2019年3月13日对建德市中西医结合医院的有关接诊医生邵正平、住院医师叶胜军、门诊医生方振华、周根生本人制作的建德市社会保险稽核调查(询问)笔录原件4份,2019年5月8日对周根生制作的调查(询问)笔录原件1份,证明当事人在建德市中西医结合医院用医保卡替父周德福结算住院治疗费用,造成社会保险基金损失8686.28元的违法事实。

3、住院病案首页复印件1份、病史记录复印件3份、入院谈话复印件1份、病程记录复印件5份、出院小结复印件1份、MR诊断报告复印件1份、长期医嘱单复印件2份、护理入院评估单复印件1份、护理记录单复印件2份、出入院证复印件1份,该证据由建德市中西医结合医院于2019年3月13日提供,证明当事人于2018年10月3日至10月9日期间以自己的名字住院实际是其父周德福住院治疗的事实。

4、浙江省医疗门诊收费票据复印件1份,该证据由当事人本人于2019年3月13日提供,证明其父于2018年10月2日发病,当日以周德福的真实身份看病的事实。

5、周根生于2018年10月3日至10月9日在建德市中西医结合医院住院费用明细复印件8份,该证据由建德市社会保险管理中心于2019年4月24日提供,证明当事人在住院期间医疗费用共计11466.21元,经医保基金支付8686.28元的违法事实。

根据以上查明的事实,本局于2019年7月23日向当事人送达了《医疗保障局行政处罚事先告知书》(建医保罚告字[2019]001号),拟对当事人处以罚款壹万柒仟叁佰柒拾贰元伍角陆分(17372.56元),将本局拟作行政处罚的事实、理由、依据和处罚内容及当事人依法享有的权利告知当事人,当事人当场放弃陈诉、申辩和听证。

本局认为:当事人擅自让其父冒用自己住院治疗并经过医保基金结算,造成医保基金损失的行为违反了《社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”之规定,已构成骗取社会保险基金支出的违法行为。

鉴于当事人能积极配合调查,且采取相应纠正措施,及时将骗取的基金退还给建德市社会保险管理中心。为此依据《社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”经本局研究决定,按照骗取基金的2倍对当事人作出如下行政处罚:

罚款壹万柒仟叁佰柒拾贰元伍角陆分(17372.56元)。

当事人应当自收到本处罚决定书之日起十五日内到指定银行(详见《浙江省建德市政府非税收入缴款单》)缴纳罚款。

当事人如对本行政处罚决定不服,可以在收到本处罚决定书之日起六十日内,向杭州市医疗保障局或建德市人民政府申请行政复议;也可以在接到本处罚决定书之日起六个月内直接向建德市人民法院提起行政诉讼。复议、诉讼期间,本行政处罚决定不停止执行。

当事人逾期未申请行政复议(或未提起行政诉讼),也不

履行本行政处罚决定的,本局有权采取下列措施:

1、到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的百分之三加处罚款;

2、申请人民法院强制执行。

 

 

                                   建德市医疗保障局 (公章)     

二0一九年七月三十一日






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