各镇、乡人民政府，各街道办事处，市政府各部门、单位：

《杭州市基本医疗保障办法建德实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。

建德市人民政府

2019年1月1日

杭州市基本医疗保障办法建德实施细则

第一章  总 则

第一条  根据国家、省有关医疗保障经办管理要求和《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔2017〕64号）精神，结合我市医疗保障运行实际，制定本实施细则。

第二条  基本医疗保障制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。

建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗困难救助为托底，其他医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系，具体包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）、大病保险和医疗困难救助制度。

第三条  市人力资源和社会保障局主管我市基本医疗保障工作，市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责我市医保经办管理工作。　

发改、经信、农办、卫生计生、民政、财政、税务、物价、市场监管、教育、审计、公安、工会、残联等部门和单位在各自的职责范围内负责有关医疗保障服务和管理监督工作。

第二章  参保范围

第四条  下列人员应当参加我市职工医保：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业等组织和个体工商户（以下统称用人单位）的全部职工、雇主及雇工（以下统称在职职工）。

（二）根据相关规定可以一次性协议缴纳基本养老保险费和职工医保费的人员（以下简称协缴人员）。

（三）已按规定参加职工医保直至法定退休年龄，并已按月领取基本养老金或退休费（以下统称基本养老金）的人员（以下简称退休人员）。

（四）国家、省、市规定的其他人员。

第五条  下列人员可以灵活就业人员身份参加职工医保：

（一）本市户籍，未在用人单位就业，且尚未办理按月领取基本养老金手续的劳动年龄段内人员。

（二）非本市户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，在建德市参加职工医保且实际缴费年限已累计满10年的劳动年龄段内人员。

（三）国家、省、市规定的其他人员。

第六条  下列人员可参加本市城乡居民医保：

1.本市户籍，未参加本地或异地基本医疗保险的城乡居民，以户为单位参保。

2.非本市户籍，在我市中小学校就读，且其父母一方目前参加我市职工医保的中小学生，以及在我市内居住、其父母一方目前参加我市职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童。

3.与本市户籍人员结婚，并在本市长期居住的外地户籍人员和与其共同生活的非本市户籍子女，可参照建德市户籍人员参加城乡居民基本医疗保险，参保费用由个人全额缴纳。

4.本市范围内的社会福利院、儿童福利院等公办福利机构集中收养的人员（以下统称收养人员）。

第七条  除政府另有规定外，外籍学生和外籍学龄前儿童不纳入参保范围，服刑人员不纳入参保范围。

第八条  参加本市职工医保和城乡居民医保的人员，同时纳入本市大病保险和医疗困难救助的参保范围。

第三章　费用征缴

第九条  用人单位和个人应按照社会保险费征缴有关规定，及时办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。

第十条  职工医保费、城乡居民医保费、大病保险费和医疗困难救助费（以下统称医保费）实行统一征收。

（一）应由用人单位缴纳的职工医保费（含代扣在职职工个人缴费部分），由税务部门负责征收。

（二）应由职工（含退休人员）个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费，从其职工医保个人账户（以下简称个人账户）中扣缴。

（三）应由灵活就业人员缴纳的职工医保费，由税务部门负责征收；应由灵活就业人员缴纳的大病保险费和医疗困难救助费，从其职工医保个人账户中扣缴。

（四）应由城乡居民个人缴纳的城乡居民医保费、大病保险费和医疗困难救助费，由税务部门负责收缴划转。

（五）应由政府补助的城乡居民医保费、大病保险费和医疗困难救助资金，列入当年财政预算，由财政部门按规定划拨。

（六）未建立个人账户的参保人员应缴纳的大病保险费和医疗困难救助费由个人缴纳。

第十一条  用人单位按以下规定缴纳职工医保费：

（一）用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），按10%的比例按月缴纳职工医保费，按规定划入职工医保统筹基金、个人账户和大病保险基金。

（二）因工致残退出生产工作岗位的工伤职工，且未与用人单位终止或解除劳动关系的，用人单位应以其伤残津贴核发的标准为缴费基数，按月缴纳职工医保费，至其按月领取基本养老金为止。

（三）用人单位给在职职工中的退役六级及以上残疾军人缴纳的职工医保费，由政府给予全额补贴。

计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%的，按300%核定单位缴费基数；低于60%的，按60%核定单位缴费基数。

第十二条  在职职工按以下规定缴纳职工医保费：

（一）在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。个人缴纳的职工医保费全部划入职工本人的个人账户。

（二）因工致残退出生产岗位的工伤职工，以本人伤残津贴为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。

（三）在职职工中的退役六级及以上残疾军人个人不需缴纳职工医保费。

计算职工缴费基数时，职工上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的，按60%核定缴费基数。

第十三条  灵活就业人员按以下规定缴纳职工医保费：

（一）灵活就业人员以上年度省平工资的60%为缴费基数，按10%的比例按月缴纳职工医保费，按规定划入职工医保统筹基金、个人账户和大病保险基金。

（二）持有效期内建德市《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（以下统称持证人员），自到医保经办机构办理相关证件登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府补贴。其中，《最低生活保障边缘家庭证》持有者个人应缴纳的职工医保费由政府补贴一半，其他持证人员由政府全额补贴。

（三）失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员缴费标准按月缴纳的职工医保费，由失业保险基金支付。

第十四条  协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。

协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。

政府根据未就业协缴人员的数量，按上年度省平工资2%的人均标准对职工医保统筹基金予以补贴。

第十五条  城乡居民医保费由参保人员按年度缴纳，财政给予补贴，用于建立城乡居民医保统筹基金。城乡居民医保费同一结算年度内缴费标准不变，具体按以下标准筹资：

1.总筹资标准：按上级要求建立增长机制，其中，个人缴费额原则上不低于我市城乡居民医保年人均筹资标准的三分之一，具体按当年市政府确定的金额筹集，今后随经济发展适时调整。

2.镇乡（街道）财政按照市政府确定的最低参保人数给予财政补助，超过最低参保人数的按实际参保人数给予财政补助。

3.《最低生活保障边缘家庭证》持有者个人应缴纳的城乡居民医保费由政府补贴一半，其他持证人员和重点优抚对象由政府全额补贴。

4.收养人员应缴纳的城乡居民医保费由政府全额补贴。

第十六条  同一结算年度内城乡居民医保缴费标准不变，市政府可根据城乡居民医保基金运行情况适时调整。

第十七条  大病保险费由个人缴纳、医保费划转、政府补贴构成，用于建立大病保险基金。具体按以下规定办理：

（一）职工医保参保人员年缴费标准为90元，其中个人缴纳36元，职工医保费中划转54元。个人应缴纳部分从其个人当年账户资金中扣缴，未建立个人账户的参保人员应缴纳的大病保险费由个人缴纳。

（二）城乡居民医保参保人员年缴费标准为60元，其中个人缴纳20元，政府每人每年补贴40元，个人应缴纳部分从其缴纳的城乡居民医保费中划转。

第十八条  医疗困难救助费由参保人员缴纳，政府按规定给予补贴，用于建立医疗困难救助资金。具体按以下规定办理：

（一）职工医保参保人员年缴费标准为12元,从其职工医保个人账户当年资金中扣缴，未建立个人账户的参保人员应缴纳的医疗困难救助费由个人缴纳。

（二）城乡居民医保参保人员年缴费标准为12元,从其缴纳的城乡居民医保费中划转。

（三）医疗困难救助资金不足部分由财政全额承担。

第十九条  政府按本年度职工参保人员缴费总额的一定比例补充职工医保统筹基金和大病保险基金，具体根据基金运行情况另行确定。

第四章  职工医保

第二十条  参保人员应连续缴纳职工医保费至享受职工医保退休待遇为止。

参保人员享受职工医保退休待遇后，仍应按规定继续缴纳大病保险费和医疗困难救助费。

第二十一条  符合参保条件的人员，应在符合参保条件后的3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中，在职职工由用人单位及时为其办理职工医保参保手续，并按规定缴纳职工医保费。

参保人员当月未缴费的，次月起暂停享受职工医保待遇。缴费月份以税务部门征收的月份为准。

已参保的持证人员，自在医保经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。

第二十二条  符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。中断参保按以下规定办理：

（一）中断参保后办理参保手续的，应连续缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇（以下简称等待期）。在中断参保期间和等待期发生的医疗费用，医保基金不予支付。

（二）因用人单位未及时为职工办理参保手续，造成职工中断参保的，职工在中断参保期间及等待期发生的医疗费，医保基金不予支付。

用人单位为职工办理参保手续后，未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。

（三）中断参保的，可按规定补缴中断参保期间应缴纳的职工医保费。补缴时间段内发生的医疗费，医保基金不予支付。

第二十三条  除另有规定外，参加职工医保的退休人员，因个人原因被暂停医保待遇的，暂停期间发生的医疗费，医保基金不予支付。

第二十四条  参保人员应保未保期间的职工医保费，可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标准补缴，具体按以下规定办理：

（一）以单位职工身份补缴的，本年度补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定，以前年度补缴时段的缴费基数按补缴时上年度省平工资确定，缴费比例为单位10%、个人2%。

职工补缴起始时间不得早于该单位纳入职工医保参保范围时间。

（二）以灵活就业人员身份补缴的，本年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的60%确定，缴费比例为10%；以前年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的100%确定，缴费比例为10%。

灵活就业人员补缴起始时间不得早于此类人员按规定纳入职工医保的起始时间。

（三）补缴年限记录为缴费年限。

（四）补缴期间发生的医疗费不纳入医保支付范围。

（五）参保人员补缴职工医保费的同时，应一并补缴大病保险费和医疗困难救助费。

（六）医保经办机构应按规定划转补缴所对应的相关基金、资金（以下统称基金）和按规定补划补缴期间的个人账户资金。

第二十五条　参保人员在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄时，本市实际缴费年限满10年（含），且累计缴费年限满20年（含）的，可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后，按规定办理并享受本市职工医保退休人员待遇。

未达到上述缴费年限要求的参保人员，按以下规定办理：

（一）本市户籍的，在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受本市职工医保退休人员待遇。

（二）非本市户籍的，但在本市用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在本市按月领取基本养老金时，应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后，按规定办理并享受本市职工医保退休人员待遇。非本市户籍的，除另有规定外，未在本市用人单位就业并参加职工医保，也不符合本市灵活就业人员参保条件的，到达法定退休年龄后不能办理并享受本市职工医保退休待遇。

本条第（一）、（二）项中相关参保人员继续参保缴费期间，其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。

第二十六条  下列情形可计算为职工医保缴费年限。

（一）职工医保实际缴费年限（含本市企业职工大病医疗保险实际缴费年限）。

（二）经社会保险行政部门认定的视同缴费年限。

（三）2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。

（四）其他符合国家和省有关规定条件的。

以上年限不重复计算。

第二十七条  参保人员个人账户资金分别按照以下规定划入，并同时扣减应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费：

1.在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按本人缴费基数的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。

2.协缴人员、灵活就业人员个人账户当年资金，以本人的实际缴费基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入。具体划入比例为:35周岁（含）以下0.4%;35周岁以上至45周岁(含)0.7%;45周岁以上1%。

3.退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例按月划入，本人上年度基本养老金高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下4%;70周岁以上5%。

个人账户政策可根据国家和省相关规定适时调整。

第二十八条  参保人员个人账户由医保经办机构统一建立和管理，并于每年年底进行年度结转。

（一）结转时，根据人员类别、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。

（二）年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。

（三）个人账户当年资金自缴费当月起按月从职工医保费中划入。

（四）个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。

第二十九条  参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成个人账户当年资金预设额度与当年实际划入额度不符的，按以下规定办理：

（一）当年实际划入额度高于当年预设额度的，将差额部分划入其个人账户历年资金；

（二）当年实际划入额度低于当年预设额度的，将差额部分在其个人账户当年资金中扣除。当年账户不足扣减的，从其个人账户历年资金中冲抵。

第三十条  有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：

（一）未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。

（二）退休人员被停发基本养老金的。

（三）社会保险行政部门规定的其他情形。

第三十一条  个人账户当年资金用于支付以下费用：

（一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费。

（二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费。

（三）应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费。

第三十二条  个人账户历年资金用于支付参保人员发生的以下费用：

（一）在定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。

（二）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费。

（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费。

（四）国家和省规定的其他项目。

第三十三条  个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

（一）个人账户结余资金（包括共济和转移等资金）在年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户历年资金。

（二）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户实际结余资金的转移；非本市户籍且未在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户清算。

（三）参保人员从其他参保地转移至本市参保后，可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至本市，并全部划入其个人账户历年资金。

（四）参保人员因医保关系转出、出国（出境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关医疗费用，再按规定划转或发还其个人账户实际结余资金。其中个人账户当年资金出现透支的，先由个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员个人账户当年资金出现的透支部分，先由其个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，在职工医保统筹基金中核销。

（五）个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加本市职工医保后，可按规定继续使用。

（六）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或民政、公安、司法等部门出具的死亡证明、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书，至医保经办机构办理继承或遗赠手续。

（七）个人账户历年资金可按规定划转给在本市正常参保的本人近亲属（指配偶、子女或父母）。

第三十四条  在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

（一）由个人承担一个住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，社区卫生服务机构300元，其他医疗机构（含二级及相应医疗机构，以下简称其他医疗机构）500元。

（二）职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为36万元。

（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：

1.在建德市内医保定点医疗机构发生的，起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

住院起付标准以上至4万元（含）以下部分医疗费，在三级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前83%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前85%，退休后90%。

4万元以上至36万元（含）以下部分医疗费，在三级医疗机构发生的，退休前88%，退休后94%；在其他医疗机构发生的，退休前90%，退休后95%；在社区卫生服务机构发生的，退休前92%，退休后96%。

2.在建德市外医保定点医疗机构发生的医疗费用，其报销比例相应降低5个百分点。

（四）36万元以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。其中在建德市外医保定点医疗机构发生的医疗费用，其报销比例相应降低5个百分点。

第三十五条  在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1.先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

（1）退休前的参保人员为800元；

（2）退休人员为400元；

参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份数换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。

2.在建德市内医保定点医疗机构发生的，门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前75%，退休后80%；在其他医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在社区卫生服务机构发生的，退休前85%，退休后90%。

3.在建德市外医保定点医疗机构发生的医疗费用，其报销比例相应降低5个百分点。

第三十六条  选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，其门诊一般诊查费报销提高10个百分点。

第五章　城乡居民医保

第三十七条  城乡居民医保参（续）保期的具体起止时间和经办地点以医保经办机构当年公告为准。

第三十八条  符合参保条件的人员，应在符合参保条件后的3个月内办理参保手续，并自缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。其中，符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇，但不得早于符合参保条件的时间。

持证人员在办理参保及相关证件或证明登记手续后，方可享受城乡居民医保待遇。

第三十九条  符合参保条件的人员，应持下列有效证件办理参（续）保手续。

1.首次办理参保手续的人员，应提供本人身份证或中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）、户口簿的原件和复印件。

2.办理续保手续的人员，应提供本人身份证或社保卡。

3.持证人员在办理参（续）保手续时，还应按规定提供相关免缴证件或证明（含原件和复印件）。

4.非建德市户籍，在建德市中小学校就读，其父母一方已参加建德市职工医保的学生，在办理参（续）保手续时，需提供学生证或学校的学籍证明，学龄前儿童应提供父母一方目前参加我市职工医保并累计缴费满3年的证明。建德市各中、小学校应配合做好宣传发动工作，并为有需要的中小学生开具学籍证明。

持证人员在办理参（续）保手续时，除提供前款规定的有效证件外，还应按规定提供相关免缴证件或证明的原件和复印件。

第四十条  城乡居民医保费由税务部门负责征收。

参保人员持相关证件到指定银行签订《建德市城乡居民基本医疗保险费银行代扣代缴委托书》，并在每年的规定缴费期限内将城乡医保费及时足额存入签约账户，签约银行在征缴期内自动扣款。协议长期有效，无需每年签订。

首次参保人员、持证人员、符合参保条件的市外户籍人员应在每年的规定缴费期限内，持本人身份证、户口簿的原件和复印件先到户籍（或居住）所在地村（社区）办理下一结算年度的参保登记手续后再到指定银行签约，其中持证人员、符合参保条件的市外户籍人员应每年到户籍（或居住）所在地村（社区）办理参保登记。

参保人员相关信息发生变更的，应及时至医保经办机构办理信息变更和确认手续。

第四十一条  未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费满6个月后方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

第四十二条  参保人员享受缴费所属结算年度的医保待遇。在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

（一）由个人承担一个住院起付标准，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算。具体为：三级医疗机构800元，社区卫生服务机构300元，其他医疗机构500元。

（二）城乡居民医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为25万元。

（三）住院起付标准以上最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担的比例为：

在市内定点医疗机构发生的医疗费：社区卫生服务机构为80%，三级医疗机构为70%，其他医疗机构为75%。

在市外定点医疗机构发生的医疗费：三级医疗机构为50%，其余医疗机构（含社区卫生服务机构）为70%。

因患儿童白血病、儿童先天性心脏病的0-14周岁（含14周岁）参保儿童，在医保定点医疗机构发生的住院医疗费用，基金承担80%。

因急、危、重症及办理长住外地登记或转诊手续后，在市外当地医保定点医疗机构发生的医疗费报销比例为50%；未办理转诊手续自行到市外当地医保定点医疗机构(一卡通定点除外)发生的医疗费报销比例为40%。

（四）住院最高限额以上部分住院医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。

第四十三条  在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1.先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，具体为300元。

（二）城乡居民医保统筹基金参与支付的普通门诊最高医疗费限额（以结算日期为准累计计算，以下简称门诊最高限额）为20000元。

2.普通门诊医疗费，统筹基金的承担比例为：

在建德市内医保定点的二级、三级医疗机构发生的，基金承担20%，其中中药饮片和中医及民族医诊疗项目25%；在市内社区卫生服务机构发生的，基金承担50%，其中中药饮片和中医及民族医诊疗项目60%；在市内其余医疗机构发生的，基金承担30%，其中中药饮片和中医及民族医诊疗项目35%。

在建德市外当地医保定点医疗机构发生的普通门诊费用，基金承担15%。

3.在我市市级公立医院综合改革试点医院及已实施基本药物制度的基层医疗卫生机构发生的基本医疗保险门诊一般诊查费，基金报销70%。

第四十四条  选择全科医生签约服务城乡居民参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，其门诊一般诊查费报销提高10个百分点。

第四十五条  符合国家计划生育政策的参保孕产妇住院分娩发生的医疗费用，按定额每人次顺产1000元、剖腹产1600元的标准报销；符合规定的门诊产前检查费用参照普通门诊医疗费的报销标准执行（参加生育保险或其它基本医疗保险的人员住院分娩发生的医疗费用除外）。

第六章  大病保险

第四十六条  大病保险由大额医疗补助和特殊药品大病保险两部分组成。

大额医疗补助是指对参保人员发生的住院最高限额以上部分中符合医保开支范围内医疗费用（以下统称大额医疗费）的保障。

特殊药品大病保险是指对参保人员使用浙江省大病保险特殊药品（含罕见病药品，下同）发生费用（以下简称特殊药品费）的保障。

第四十七条  在一个结算年度内，参保人员发生的大额医疗费按以下规定结算：

（一）职工医保参保人员发生的大额医疗费，大病保险基金承担的比例为90%。

（二）城乡居民医保参保人员发生的大额医疗费，大病保险基金承担的比例为70%。

第四十八条　在一个结算年度内，参保人员发生的特殊药品费按以下规定结算：

（一）由个人承担一个起付标准，具体为：持证人员5000元，其他参保人员2万元。

（二）大病保险基金年度最高支付限额为45万元。

（三）起付标准以上、最高限额以下部分的费用，大病保险基金按超额累进制结算，具体比例为：5000元至2万元（含）为50%；2万元至20万元（含）为60%；20万元至45万元（含）为70%。

第四十九条  参保人员的大病保险待遇享受时间与其基本医疗保险待遇享受时间一致。

第七章  医疗困难救助

第五十条　医疗困难救助对象为参加本市职工医保或城乡居民医保并正常享受医保待遇的人员，以及市政府确定的其他人员。

第五十一条　在一个结算年度内, 参保人员当年个人承担的符合医保开支范围的医疗费用，按以下标准救助：

（一）救助最高额度：医疗困难救助对象每户每年累计救助额度最高为8万元，其中普通门诊不超过3000元。

（二）持证人员救助标准。

1.《特困人员救助供养证》持有者，其在规定的医疗机构发生的门诊和住院医疗费予以全额救助，不设封顶线。

2.《最低生活保障家庭证》《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》持有者，其个人承担的住院医疗费救助比例为70%；普通门诊医疗费救助比例为50%，救助金额最高不超过3000元。

3.《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人承担的住院医疗费救助比例为60%。

（三）非持证人员救助标准。

1.职工医保退休人员，其个人承担的住院医疗费超过15000元的部分救助比例为50%。

2.其他医保参保人员，其个人承担的住院医疗费超过20000元的部分救助比例为50%。

3.因患规定病种进行治疗，其个人承担的住院医疗费超过10000元的部分救助比例为50%。

4.0-14周岁（含14周岁）城乡儿童，因患儿童白血病、儿童先天性心脏病住院诊治，其个人承担的住院医疗费超过10000元的部分救助比例为50%。

第五十二条　医疗困难救助的程序：

（一）即时救助。救助对象在本市定点医疗机构就医时发生的医疗费，符合本实施细则救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗困难救助。

（二）事后救助。救助对象发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，在申请医疗费用报销时，由医保经办机构一并给予医疗困难救助。

第五十三条  持证人员持相关证件至医保经办机构登记手续后，方可在证件有效期内享受相应医疗困难救助待遇。

第五十四条  医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章，再按医疗困难救助规定申请救助。

第五十五条  建立由市社会保险行政部门牵头，市民政、卫生计生、财政、工会等部门参与的市医疗困难救助联席会议制度，研究解决医疗困难救助工作中出现的特殊情况和重大事宜。联席会议办公室设在市社会保险行政部门。

第八章   参保关系衔接

第五十六条  符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的险种。险种转换前已缴纳的医保费和已享受的医保待遇不予清算。

第五十七条  险种转换是指参保人员因个人原因变更职工医保与城乡居民医保险种，具体按以下规定办理。

（一）城乡居民医保参保期内的人员，转为以灵活就业人员身份参加职工医保的，在职工医保正常缴费的6个月内享受城乡居民医保待遇，6个月后享受职工医保待遇。

（二）以灵活就业人员身份参加职工医保的，转为参加城乡居民医保后，参保当月继续享受职工医保待遇，次月起享受城乡居民医保待遇。3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。

（三）因在单位就业的，不视作险种转换。原险种停保后超过3个月（含）变更险种的，视为中断参保，应在新险种正常参保缴费满6个月后享受新险种对应的医保待遇。

险种转换时，其医保历年账户资金同时一并转移。

第五十八条  转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，按照其所享受医保待遇对应的门诊起付标准确定。已承担的门诊起付标准额度超过转换后险种标准的，不予清算。在一个结算年度内，多次变更医保险种的，其门诊起付标准按首次变更险种时核定的门诊起付标准额度确定。

第五十九条  转换险种的参保人员，在定点医药机构结算费用时，统筹基金列支渠道按享受待遇所对应险种的规定执行。

第六十条  参保人员跨统筹地流动就业的，可按以下规定办理转移接续手续。

（一）符合下列条件之一的人员可在本市参加职工医保时，向医保经办机构提出医保关系转入申请，按规定将原参保地的职工医保缴费年限转移至本市：

1.本市户籍人员；

2.非本市户籍人员，男性不满50周岁，女性不满40周岁；

3.非本市户籍人员，在本市参加职工医保实际缴费年限累计满10年；

4.政府另有规定或经县级以上组织部门批准正常调动的人员。

（二）原参保地职工医保缴费年限可累计计算至办理转移手续的当月，但与本市职工医保实际缴费年限不重复计算。

（三）参保人员跨统筹地流动至本市以外就业的，应中止本市医保参保，按规定办理职工医保缴费年限转移。其中，参保人员医保关系转出前欠缴职工医保费的，应补缴所欠费用后方可办理转出手续。

第六十一条  符合转移接续规定的本市外城乡居民医保（含新农合）参保人员转至本市参加职工医保的，须连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇，等待期间享受本市城乡居民医保待遇。

第六十二条  未办理医保转移接续手续，须在本市连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇。

不能按规定办理医保转移接续手续的，需提供在本市参保前12个月在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保证明，方可享受职工医保待遇。

已享有职工医保退休待遇的人员，医保关系不予转移。

第六十三条  未在本市用人单位就业，也不符合灵活就业人员参保条件的非本市户籍人员，应及时办理医保转出手续。

第六十四条  医保关系跨统筹地转入的，参保人员在原参保地按政策规定已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。

第九章  医保基金管理

第六十五条  医保基金由职工医保基金（包括个人账户基金）、城乡居民医保基金、大病保险基金和医疗困难救助资金组成。

医保基金的来源包括用人单位和个人缴纳，政府补贴，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入，基金的存款利息。

第六十六条  医保基金实行收支预算管理，由市医保经办机构会同市财政、税务部门统一编制年度基金收支预算，征收的各类医保资金（费）全额缴入市社保基金财政专户。

职工医保费和城乡居民医保费由税务部门负责征收；乡镇人民政府、街道办事处等应积极协助做好收缴工作。

第六十七条  建立基本医疗保险市级风险调剂金，具体按照《杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法》的规定执行。

第六十八条  医保基金产生赤字时，按下列规定办理：

1.职工医保统筹基金历年结余不足支付当年赤字时，不足部分由杭州市级风险调剂金和建德市财政专项补助资金各承担50%。

2.城乡居民医保统筹基金和医疗困难救助资金产生赤字时，由市财政全额补贴。

3.大病保险基金产生赤字时，由市财政按照杭州市大病保险市级统筹基金管理的相关规定承担相应责任。

第六十九条  市医保经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及医保基金的收入、支出和结余情况。

第七十条  医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独核算，任何组织和个人不得侵占挪用。市医保经办机构应做好医保基金会计核算和财务统计分析工作，建立相应的财务管理制度，对各类医保基金实行分账核算，专款专用。

第七十一条  医保基金的银行计息按照国家有关规定执行，医保基金免征税、费。

第十章　协议定点管理

第七十二条  符合相关条件的下列医药机构，可在证照有效期内向医保经办机构申请协议定点：

（一）经卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构（不含医疗美容、不孕不育、体检等专科医疗机构）。

（二）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生计生行政部门审批取得《医疗机构执业许可证》的军队医疗机构。

（三）经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和营业执照的零售药店。

第七十三条  医保经办机构应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争，以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则，从优选择医保定点服务机构和定点服务项目，具体准入条件以市社会保险行政部门公布的文件为准。

第七十四条  医保经办机构可与符合条件的医疗机构和零售药店签订医保服务协议，并向社会公布。

定点医药机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，根据服务协议为参保人员提供服务。

第七十五条  基本医疗保险药品目录和医疗服务项目以及大病保险特殊药品目录统一执行浙江省社会保险行政部门的有关规定，并由市医保经办机构统一维护管理。

定点医药机构应根据医保经办机构要求及时做好本单位药品目录、医疗服务项目及疾病名称等的维护更新工作。

第七十六条  定点医药机构提供的药品和医疗服务，其价格应符合相关行政部门的规定，并按规定做好价格维护工作。

第七十七条  经杭州市场监管行政部门批准的定点医疗机构治疗性自制制剂，须报杭州市社会保险行政部门审核同意后，方可列入医保开支范围。

第七十八条  规范医保医师管理。符合条件的执业医师或执业助理医师，应按规定申报医保医师信息，并纳入医保医师库管理。医保医师的医疗服务行为实行积分累计考核制度。医保医师离职或被取消行医资格的，定点医疗机构应及时向医保经办机构申报，并终止服务协议。

第七十九条  定点医药机构中的工作人员，违反医保有关规定造成医保基金损失的，医保经办机构可拒绝其为参保人员提供医保服务。

第八十条  医保经办机构和定点医药机构应按协议约定的内容履行各自权责，任何一方违反服务协议，均应承担违约责任，并按协议约定进行处理。

第十一章   就医管理

第八十一条  参保人员的就医凭证包括社保卡和《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）。其中社保卡委托本市市民卡服务机构制发，《证历本》由医保经办机构按杭州市统一的标准和格式制发。

第八十二条  参保人员在定点医药机构范围内选择就医、购药时，应主动出示就医凭证，定点医药机构应予以校验，并在《证历本》上如实记载诊疗和售药情况。

第八十三条  建立规定病种门诊医疗保障机制。规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的治疗范围。

规定病种范围可由杭州市社会保险行政部门根据实际情况调整，经杭州市政府核准后公布执行。

第八十四条  除艾滋病、耐多药肺结核患者由市卫生计生疾控管理部门集中受理，统一至医保经办机构办理备案手续外，患有其他规定病种疾病的参保人员，可持二级及以上定点医疗机构出具的《基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，至医保经办机构办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。

艾滋病、耐多药肺结核实行定点医疗。

第八十五条  规定病种备案有效期为5年，需延期的，应在期满前一个月内重新办理备案手续。

第八十六条  在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

第八十七条  定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情和以下处方管理原则掌握药量：

（一）急性病不超过3天用药量；

（二）一般慢性病不超过15天用药量；

（三）纳入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、骨质疏松症、肺结核、慢性肝炎等，以及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品的不超过1个月用药量。

（四）纳入我市慢性病门诊管理范围的疾病患者在签约医生处就诊，治疗性药品的单次配药量最长可延长至12周。

第八十八条  参保人员因病需使用医保药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，应先由个人承担一定比例费用，再纳入医保开支范围。具体个人承担比例按浙江省社会保险行政部门的规定执行。

第八十九条  参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时，应在就医的定点医疗机构或至医保经办机构办理备案手续后，相关费用方可纳入医保开支范围。

第九十条  参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费不列入医保开支范围；符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，发生的医疗费不列入医保开支范围。

第九十一条  参保人员因急症在本市非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至医保经办机构按规定结算医疗费。

非急症治疗需要，在本市非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

第九十二条  建立分级诊疗制度。

（一）除下列人员外，本市参保人员到市外医疗机构就医的，需至市二级及以上定点医疗机构办理转诊手续；

1．70周岁以上老年人；

2．0-3周岁（含）婴幼儿；

3．持有效期内二级及以上《残疾证》人员；

4．已办理长住外地就医备案的参保人员。

（二）经转诊至省内当地医保定点医疗机构（含省、市医保“一卡通”定点医疗机构），其符合医保开支范围的医疗费用，按医保规定结算；经转诊至省外当地医保定点医疗机构（含跨省医保“一卡通”定点医疗机构），其符合医保开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按医保规定结算。

未经转诊至省内当地医保定点医疗机构（含省、市医保“一卡通”定点医疗机构），其符合医保开支范围的医疗费用，先由个人自理10%，再按医保规定结算；未经转诊至省外当地医保定点医疗机构（含跨省医保“一卡通”定点医疗机构），其符合医保开支范围的医疗费用，先由个人自理20%，再按医保规定结算。

（三）临时外出的参保人员，突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗，7个工作日内由本人或委托他人凭就诊医院的急诊证明（病重、病危通知书）到社保经办机构办理备案手续。

第九十三条  建立意外伤害病人医保备案制度。

参保人员因意外伤害住院治疗的，需如实填写《建德市基本医疗保险外伤病人医保备案表》，由住院治疗的医疗机构进行外伤核查，符合医保开支范围的费用可直接联网结算；如未直接刷卡结算的，由个人全额垫付后，凭相关材料至医保经办机构审核后按规定结算。

第九十四条  建立长住外地参保人员备案制度。

（一）长住外地3个月以上的参保人员，应持《建德市基本医疗保险长住外地人员登记表》（单位在职职工须加盖单位公章）至医保经办机构办理备案手续。其中，非本市户籍的灵活就业人员、个体工商户的雇主及其雇工不予办理长住外地备案手续。

（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过跨省和省、市医保“一卡通”直接结算，或由个人全额支付后，至医保经办机构按本市规定结算。

（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。

（四）参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回本市，在本市定点医药机构就诊的，其医疗费先自理10%后再按相应比例报销。

第九十五条  参保人员临时外出期间，在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，凭本人社保卡在省、市医保“一卡通”定点医疗机构刷卡就医，并由个人先自理10%后按规定结算。在当地定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费由个人全额垫付后至医保经办机构按本市医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按本市医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭已备案的急诊证明至医保经办机构按本市医保规定审核结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

第九十六条  参保人员临时外出期间，在省外定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按本市医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构按本市医保规定审核，并由个人先自理20%后按规定结算。

因急症发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额垫付后，凭已备案的急诊证明至医保经办机构按本市医保规定审核，并由个人先自理10%后按规定结算。

非急症治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费，医保基金不予支付。

第九十七条  患慢性疾病的参保人员，在出国（出境）期间，需携带药品持续治疗的，凭本人社保卡（或身份证）、《证历本》、能证明出入境时间的相关凭证、定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险出国（出境）带药备案单》办理备案手续，可配取最多不超过6个月的用于治疗慢性疾病的药量。

出国（出境）期间，暂停该参保人员在定点医药机构的医疗费结算。

出国（出境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境相关凭证和复印件，及时办理出国（出境）备案的撤销手续。

出国（出境）人员回国后，未办理出国（出境）备案撤销手续前发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至医保经办机构按规定审核，其中在本市定点医疗机构就诊的，由个人先自理10%后按相应比例报销；在本市外定点医疗机构就诊的，由个人先自理10%后，再参照本细则第九十五条或第九十六条的规定结算。

第十二章  费用结算

第九十八条  职工医保和城乡居民医保的费用结算年度为每年1月1日至12月31日。

第九十九条  参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制，具体按以下办理：

（一）参保人员医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定执行，待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支范围。

（二）参保人员连续住院满一年（365天）的，应结算一次。

（三）住院期间，普通门诊费用不得报销，因疾病原因确需当地其他定点医疗机构门诊治疗的，须经住院的医疗机构同意后，方可至其他定点医疗机构就诊，发生的符合医保开支的医疗费，纳入原住院的医疗费用中按规定结算。

第一百条  在直接联网的定点医药机构（含跨省和省、市“一卡通”定点医疗机构）发生的应由参保人员个人支付的医疗费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

本市定点医药机构应在每月10日前报送上月医疗费的申请核拨表，市医保经办机构应在当月底前预拨。经审核后，不符合规定的医疗费在下下月拨款中扣除。

第一百零一条  在非直接联网的定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，或因急诊、医保网络故障、社保卡挂失等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费，由参保人员全额支付后再至医保经办机构按本市医保规定结算。

在直接联网的定点医疗机构就医但未能刷卡结算的医疗费，医保基金不予支付，急诊、医保网络故障、社保卡挂失等原因除外。

第一百零二条  参保人员在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、本人银行卡、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件）以及就诊医疗机构等级证明办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）。在异地就诊不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的结算标准执行。

参加职工医保的人员，由本人或委托人直接到医保经办机构办理报销手续；参加城乡居民医保的人员，将相关资料交户口所在地镇乡（街道）管理机构，经镇乡（街道）管理机构初审后，再由镇乡（街道）管理机构报医保经办机构办理报销手续。

参保人员应在下一结算年度年底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。超过结算年度12个月以上未报销的，医保基金不予支付。

第一百零三条  参保人员在本市定点零售药店发生的购药费用，符合医保开支范围的，按其他医疗机构普通门诊的结算标准结算。

第一百零四条  参保人员因急诊、抢救，在救护车上发生的医疗费用，符合医保开支范围的，按接诊的医疗机构普通门诊的结算标准结算。

第一百零五条  因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由市政府研究解决。

第一百零六条  市医保经办机构与本市定点医药机构之间的费用结算，应按照“总额预算、分类管理，合理调控、风险共担”的原则, 采用医保基金总额预算管理下的按病种、按人头、按床日、按服务单元和按项目付费等复合支付方式，形成责任共担与激励机制相结合的费用管理机制，具体按照建德市基本医疗保险医疗费用结算有关规定执行。

医保“一卡通”定点医疗机构的费用结算，按照国家、省、市有关医保“一卡通”费用结算规定执行。

第一百零七条  除另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

（一）在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；

（二）在境外就医的；

（三）应由第三人负担的；

（四）应从工伤保险基金中支付的；

（五）应由公共卫生负担的；

（六）其他违反基本医疗保险规定的。

第一百零八条  医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。

第一百零九条  参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

第十三章   监督检查

第一百一十条  建立健全由政府部门、参保人员、用人单位、工会及专家等代表参加的医疗保障社会监督组织，掌握、分析医保基金的收支、管理和运行情况，对医疗保障工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。

第一百十一条  市社会保险行政部门应会同卫生计生、市场监管、物价、公安等部门，定期与不定期的通过专项检查与重点抽查等形式，加强对定点医药机构的监督检查和考核，维护医保基金的运行安全。

第一百十二条　市卫生计生、市场监管、物价、公安等部门应结合本行业的规定要求，协同市社会保险行政部门对定点医药机构实行监督管理，并对执行规定的情况纳入本行业相应的目标考核管理。

第一百十三条  市财政、审计部门按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第一百十四条  医保经办机构应通过建立医保智能监管平台、加强医保医师管理、委托第三方审计、聘请机构或义务监督员参与监督等措施，对提供医保服务的定点医药机构及其工作人员的服务行为以及参保单位、参保人员的医保行为实行监督检查。

第一百十五条  医保经办机构可设立医保专家咨询委员会，负责参与医保方面的政策咨询和定点医药机构的准入评估，提供医保监督检查中的技术指导和医保疑难问题中的专业意见等。

医保专家咨询委员会的工作经费列入医保经办机构部门预算。

第十四章  其他

第一百十六条  除另有规定外，依法获得相关就业证件和外国人居留证件并在本市合法就业的外国人，应当按照本实施细则参加职工医保，享受职工医保待遇。

在本市合法就业的港、澳、台同胞参照前款规定执行。

第一百十七条  参保人员的医保待遇启动后，已缴纳的医保费不予退回。

第一百十八条  患有罕见病的参保人员，其发生的符合医保开支范围的医疗费，除应由基本医保基金、大病保险基金和医疗困难救助资金承担部分以外，剩余部分由政府按规定补助。

第一百十九条  本实施细则所称的自费费用是指不符合医保开支范围的费用；自理费用是指属于医保支付范围，但在按医保规定结算之前，须先由参保人员承担一定比例的医疗费用；自付费用是指符合医保开支范围，按医保规定应由个人承担的起付标准以及按比例承担的费用。

第一百二十条 中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人、退役的六级及以上残疾军人、退休移交社保管理的杭州市级及以上劳动模范、杭州市级及以上农业劳模，其符合医保开支范围的医疗费，在享受基本医疗保险待遇的基础上享受医疗照顾待遇（由医保经办机构管理），其医疗照顾待遇及经费渠道，按相关规定执行。

其他参照享受杭州市级及以上劳动模范待遇的人员，其符合医保开支范围的医疗费，在享受基本医疗保险待遇的基础上享受医疗照顾待遇（由单位管理），其医疗照顾待遇及经费渠道，按相关规定执行。

第一百二十一条  用人单位可建立职工补充医疗保险，用于提高职工医疗保障水平，所需经费按国家有关规定列支。

第一百二十二条  医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖业务或财务专用章，再按有关规定结算。

第一百二十三条  由市社会保险行政部门在每年年底前公布下一年度灵活就业人员医保费征缴基数等有关数据。

第一百二十四条  除本实施细则有明确规定外，其他相应的配套政策，由杭州市社会保险行政部门会同有关部门另行制定。

第一百二十五条  用人单位、定点医药机构，医保经办机构及其工作人员，参保人员和其他人员的医保违规行为处理，按照《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等规定执行。

第一百二十六条  大病保险可由医保经办机构管理服务，也可委托有资质的专业机构承办，具体经办模式由市社会保险行政部门会同市财政部门研究确定。

第一百二十七条  本实施细则自2019年1月1日起施行，由市社会保险行政部门牵头组织实施。原先医保规定与本实施细则不符的，以本实施细则为准，前发《建德市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法建德实施细则的通知》（建政〔2014〕1号）同时废止。

附件：建政（2019）1号.pdf